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任丘市城乡居民医疗保险政策问答

2017-10-31 08:00:02 无忧保

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一、什么是城乡居民医疗保险?

按照国家和省的统一决策部署,2016年我市全面完成了城镇居民医保和新农合整合工作,从2017年1月1日起执行全市统一的城乡居民医疗保险政策。城乡居民医疗保险实行沧州市级统筹。

二、哪些人应该参加城乡居民医保

(一)具有本市户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民;

(二)取得本市居住证的非本市户籍人员;

(三)本市辖区内各类全日制普通高校在校生。

三、怎样交2017年医保费?

农村居民:以家庭为单位交费,持户口薄、身份证由村委会统一代收代缴。

城镇居民:以家庭为单位交费,持户口薄、身份证、银行卡(卡内余额足够交纳医保费)到居住地所在的社区居委会或社会保障事务所交费。

特殊群体人员:五保供养对象、低保对象、重度残疾人(一、二级)持户口薄、身份证及低保(重残)证办理参保登记,个人不交费,由政府全额补助;政府批准的享受参保补助的其他人员,由个人按规定标准全额交费,再到相关职能部门申领财政补助。

四、个人需要交多少钱?

城乡居民基本医疗保险实行沧州市统一交费标准。2017年度个人交费标准为每人150元。

五、每年什么时候交费?

城乡居民基本医疗保险费每年交一次。每年9月1日至12月20日为下一年的参保交费期。新生儿可随时办理参保交费手续(提供户口本、出生证明复印件)。

六、参保后可以享受哪些医疗保险待遇?

城乡居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

(一)基本医疗保险待遇

1、普通门诊医疗待遇:按每人每年50元从医保基金中提取并分配给个人包干使用,用于支付在定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室发生的门诊医疗费用,年终不清零,可结转使用,家庭成员可共用。

2、住院医疗待遇(沧州市范围内):

乡镇卫生院(社区卫生服务中心) 一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 三级定点医疗机构

报销比例 90% 85% 75% 65%

起付标准(元) 100 300 500 1800

(1)基本医疗保险年度最高支付限额为15万元。

(2)在沧州市范围内定点中医(中西医结合)医疗机构住院,起付标准降低100元。

(3)在沧州市范围内定点医疗机构使用中成药(注射剂除外)、中药饮片、中药制剂和中医适宜技术发生的住院费用,报销比例提高15%,最高不超过100%。

(4)经医保中心核准转沧州市以外医疗机构住院治疗的,起付标准为3000元,报销比例为50%。

(5)一年内多次住院的,第二次及以上住院起付标准在首次住院起付标准基础上降低50%。一年内参保人员在沧州市内和市外的住院次数及起付标准分别统计、分别计算。

3、门诊慢性病医疗待遇:

(1)病种范围(20种):高血压(Ⅲ期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、血管支架术后抗凝治疗、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退。

(2)鉴定程序:门诊慢性病每年11月份集中鉴定一次,参保患者可向乡镇(社区)社保所申报。所需材料:①填报《门诊慢性病鉴定申请表》;②二级以上医保定点医院或外地三级以上公立定点医院出具的住院病历(复印件)和一年以上的门诊病历等资料。③本人身份证、社保卡原件及复印件。

(3)门诊慢性病报销标准:参保患者在指定的门诊慢性病定点医疗机构发生的符合病种范围的医疗费用,起付标准为200元,报销比例为70%,每人每年最高支付限额为1000元。

(4)门诊慢性病定点医疗机构为各定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院和公立定点医院(公立定点医院包括:任丘市人民医院、任丘市中医院、任丘市第二人民医院、任丘市妇幼保健院、华北石油管理局总医院)。

4、门诊重症医疗待遇:

(1)病种范围(4种):恶性肿瘤治疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病。

(2)认定程序:参保患者可随时向参保地医保经办机构申报。所需材料:①填报《门诊重症认定申请表》,②二级以上医保定点医院或外地三级以上公立定点医院出具的住院病历(复印件)和一年以上的门诊病历、检查检验报告单、诊断证明书(须载明治疗建议)等资料。③本人身份证、社保卡原件及复印件。

(3)门诊重症报销标准:参保患者在本人选定的门诊重症定点医疗机构发生的符合病种范围的医疗费用,一个年度内只负担一次起付标准(选定的定点医疗机构首次住院起付标准),医保基金支付比例和最高支付限额按照住院报销标准执行。

5、生育定额补贴:参保居民符合计生政策分娩发生的住院医疗费实行定额支付,顺产600元,剖宫产1000元。参保人员因生育引起的疾病发生的住院医疗费,纳入居民基本医疗保险支付范围。

(二)大病保险待遇

一个自然年度内,参保居民发生的住院和门诊重症医疗费用经基本医疗保险报销后,个人负担的政策范围内的医疗费用,超过居民大病保险起付标准的部分,由大病保险再给予保障。2017年大病保险起付标准为1万元,起付标准以上至3万元(含)部分支付55%,3万元以上至10万元(含)部分支付65%,10万元以上部分支付75%,大病保险最高支付限额为30万元。大病保险医疗费用和基本医疗保险费用实行一站式服务、一个窗口结算。

城乡居民基本医疗保险加上大病保险每人每年最高报销限额为45万元。

七、享受待遇时间怎么算?

(1)城乡居民在集中交费期内办理下年度参保交费手续后,自下年度1月1日至12月31日享受居民医保待遇。

(2)参保交费期截止后,年度中途参保的居民(不包括新生儿),需全额交纳包括财政补助在内的当年度居民医疗保险费,并自交费到账之日起满90日后方可享受居民医保待遇。

(3)新生儿自出生之日起90日内办理参保登记并缴纳当年度居民医疗保险费个人缴费部分的,从出生之日起享受居民医保待遇;在出生90日后办理参保交费手续的,从交费次月起享受居民医保待遇。

(4)新生儿在出生90日内跨年度办理参保缴费手续的,可按规定标准缴纳两个年度的居民医疗保险费,从出生之日起分别按两个年度享受相应的居民医保待遇。

(5)未参加本市城乡居民医保的新入学大学生,以学校为单位办理下年度参保交费手续的,从新入学年度9月1日开始享受相应的居民医保待遇。

八、在定点医疗机构就医怎样报销?

参保居民凭社保卡(暂未领取社保卡的凭本人身份证或户口薄)可自主选择在沧州市范围内(包括各县市)的医保定点医疗机构就医,入院72小时内必须使用社保卡(身份证或户口薄)办理住院登记手续,出院时医疗费用实行联网即时结算,参保居民只承担个人负担部分,其余由就医地医保经办机构与定点医疗机构结算。

九、到外地治疗如何办理转院手续?

因病情需要转往外地医疗机构就医的,须由二级以上(含二级)定点医疗机构的主管医师填写《转诊转院备案表》,科主任签署意见,医院医保科审核盖章,报参保地经办机构核准备案。因病情危急,来不及按规定办理转院手续的,可先行转院,但应在住院5日内(节假日顺延)补办备案手续。转往外地医疗机构就医的,原则上限定在就医地的公立三级以上医保定点医疗机构。

未按规定办理转院手续而自行到市外医疗机构就医所发生的医疗费用,医保基金不予支付(建档立卡贫困人员按照上级政策执行)。

十、外地治疗医疗费用怎样报销?

参保居民在未实行联网结算的外地医疗机构发生的医疗费用,由个人全额垫付,再持本人社保卡复印件(暂无社保卡的提供本人其他银行卡复印件)、身份证或户口薄原件及复印件、住院病历复印件、住院票据、诊断证明书、费用明细汇总清单等有关资料,到医保中心审核报销。

十一、哪些医疗费用纳入报销范围?

参保人员因住院、慢性病门诊、重症门诊等发生的符合政策的医疗费用,城乡居民医保基金支付范围按照全省统一的基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

(一)属于基本医疗保险药品目录中的乙类药品费用,个人先自付10%,再按基本医疗保险规定支付。

(二)属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目费用,个人先自付10%,再按基本医疗保险规定支付。

(三)参保居民单次住院治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用总额在500元以下的,按基本医疗保险规定支付;500元以上、40000元以内的部分,先由参保居民个人按下列标准分段分比例累计自付部分费用后,其余部分再按基本医疗保险规定支付:500元-1000元(含)部分,个人先自付10%;1000元-5000元(含)部分,个人先自付15%;5000元-10000元(含)部分,个人先自付20%;10000元-20000元(含)部分,个人先自付25%;20000元-30000元(含)部分,个人先自付30%;30000元-40000元(含)部分,个人先自付35%。

参保居民单次住院治疗使用医用材料费用总额超过40000元以上的部分,医保基金不予支付,由参保居民个人负担。

十二、住院期间的床位费按什么标准给报销?

参保居民住院床位费医保基金支付标准,按照一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)床位费12元/日、二级定点医疗机构床位费16元/日、三级定点医疗机构床位费20元/日、重症监护室床位费50元/日的标准执行;低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人自付。

十三、哪些医疗费用不纳入报销范围?

(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的;(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。

十四、参保居民就医、购药有哪些注意事项?

参保居民应当遵守下列规定:

(一)在就医、购药时,主动出示社保卡(身份证或户口薄),接受定点医疗机构的证件查验,自觉履行诚信义务;

(二)不得采用冒用他人社保卡就医,伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇;

(三)不得将本人的社保卡出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

参保居民有违反第(二)项规定的,由人力资源社会保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规的规定处理;违反第(三)项规定的,由人力资源社会保障行政部门予以警告,责令改正,并可处200元以上500元以下的罚款。

十五、以上政策自2017年1月1日开始执行。如遇政策调整,以新政策为准。

任丘市城乡居民医疗保险转外就医核准备案及药费报销办理地址:会战北道市行政服务中心二楼电话: 2276055 3330173 。任丘市医疗保险管理中心地址:新华东路21号(燕山道中国银行路口东行200米路北)。新生儿参保咨询电话:2268113 2230856。

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