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近年来，我市通过不断提升职工医保精细化管理水平，以此来规范医保经办机构与定点医疗机构的医保基金结算方式，促进定点医疗机构主动加强自我管理，切实提高政府职能部门对医保基金的管理控制力度。2016年5月，巢湖市人社局和财政局联合下发《关于规范我市职工基本医疗保险付费方式的通知》，文件规定职工医保采取按人次定额预付与年终考核相结合的结算方式，这一创新举措打破了“医院花多少医保给报销多少”的现状，进一步保障了基金安全，提升了基金使用效益。
新付费结算方式提出的背景
随着新时期医改工作的全面推进，巢湖市和全国其他地方一样，也出现了医疗机构提供过多医疗服务，不利于医保基金健康运行和医保基金监管等问题。国家人力资源和社会保障部、财政部、卫生部2012年出台《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。合肥市人社局2014年印发《关于城镇职工基本医疗保险基金实行总额控制管理有关事项的通知》。
为了保障全市职工基本医疗保险待遇，控制职工医疗费用过快增长，市人社部门对近3年来的医保基金运行实际状况认真综合分析，结合贯彻落实国家相关政策及合肥市相关工作要求，反复调研论证，出台了《关于规范我市职工基本医疗保险付费方式的通知》，该文件明确自2016年1月起改进医保付费结算方式。
新付费结算方式的具体内容
市人社部门对定点医疗机构采取总额控制、人次（定额）预付与年终考核相结合的付费结算方式，其基本思路是围绕三大管理项目（人次预付、控制总额、考核补亏），建立五项控制指标（目标人次、次均住院费用、人次人头比、个人自付比例、和门诊特殊病人均费用）。结合上年度可使用的统筹基金总额、当年医保基金预算收入和定点医疗机构的类别和等级以及其医疗机构服务水平等因素，留出用于异地住院个人报销、特殊病门诊医疗费、市级统筹地区医疗费及其它不能纳入总额预算管理的医疗费用等，确定当年市内定点医院医疗费用预算支出总额。对各定点医疗机构医疗费用采取按月预拨制，年底根据考核结果，进行年度决算。
新付费结算方式的亮点
优化医疗资源配置。实行总额控制后，医疗机构在控制总额不超标情况下，又要确保住院病人实际报销费用不低于一定比例，这将有效促使医疗机构从制度上改变就医导向，使医师真正从病人的病情出发进行收治和用药，从而减少轻病住院、大处方、大检查等情况，降低参保病人的医疗费。
提升医疗服务水平。医疗机构为提高基金使用效率而主动进行控费和合理配置医疗资源等行为，将使参保人获得更加合理、更加优质的医疗服务，在客观上减轻了患者的经济负担。此外，为防范实行总额控制后可能出现的减少服务、推诿病人等损害参保人医疗权益的行为，巢湖市人社部门加强对定点医疗机构的监督管理，保障参保人的医疗权益不受损害。
医疗服务管理奖罚分明。执行住院医疗保险基金年终决算与定点医疗机构医疗保险管理情况相挂钩的补亏制度。今年5月份以来，市医保中心对7所定点医疗机构2016-2015年职工医疗保险结余基金实施分期收回职工医保支出专户的处理办法，涉及金额156万元，有效地收紧了基金的支出。
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