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无忧保医疗保险早报：4月16日，副省长王文序来到市中心医院调研，听取关于DRGs医保支付改革情况。在得知市中心医院住院均次费用已实现连续3年下降时，王文序给予充分肯定。她指出，DRGs医保支付改革是公立医院改革的基础性工程，也是提升医院精细化管理水平的重要工具。希望金华市中心医院积极探索将DRGs医保支付改革与“三医联动”改革、公立医院改革结合起来，为全省乃至全国提供可借鉴的经验。
住院均次费用
实现连续三年下降
“一样的病，一样的治疗，在金华住院至少比杭州便宜不少。”正在帮父亲办理出院的义乌市民薛先生说，虽然他不懂什么叫医保支付方式改革，老百姓看病便宜了就说明改革有成效。
其实，民生体感的“甜度”总与地方改革的推进力度唿应联动。若将时针拨回到2016年7月，当时我市推出“总额预算下按疾病诊断分组结合点数法医保付费”改革，有些拗口的改革名称让多数老百姓云里雾里。随着时间推移，市民逐渐感受到改革带来的种种好处。人力社保专家、清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥认为，实验多年不如实干一年，从目前情况看，金华此次以医保为引擎，融合总额预算、DRGs、点数法付费及全数据全周期智能审核的多维复合式变革，对于国内医保支付方式调整以及三医联动部署的破题之意已经初步显现，其标杆价值正赢得国内学界的普遍认同。
全国医保支付方式改革看金华，金华改革看市中心医院。2016年7月，市中心医院配合市社保局在省内率先实施总额预算管理下按病组点数付费的医保支付方式改革，大力推行DRGs，试点一年半成效显着，已成为全省推广样板，并产生全国性影响。
数据显示，2016年7月至2017年6月医保改革试点期间，市中心医院门急诊量同比增长6.01%；出院人次同比增长9.88%；手术同比增长10.69%；平均住院日8.18天，同比缩短0.45天。2017年门急诊量同比增长10.77%；出院人次同比增长9.64%；完成手术同比增长10.50%；三类及以上手术同比增长16.61%。同时，围绕DRGs实施，强化医院精细化管理，提升医疗质量，强化药品和耗材准入和使用环节管理，使群众就医负担得到减轻。2017年药品占医疗收入比例28.3%，同比下降1.73个百分点；每百元医疗收入耗材同比下降1.8元；住院均次费用同比下降20.38元，已实现连续三年下降。
医保支付方式改革
促进三方共赢
透过这份成绩单，我们可以解析市中心医院总额预算管理下按DRGs点数法医保支付方式改革带来的种种变化。
据了解，我市推行以“病组点数结算”为核心的医保支付方式，以上一年医保住院基金实际报销总额为基数，并按上一年当地GDP增长水平为主要因素协商谈判形成的增长率确定当年预算总额，将历史前18个月所有住院病例分成595个病组，根据每个病组的历史成本确定点数，每月按照医院服务点数预付，年末根据各医院服务点数并按医保管理政策考核后分配预算总额。简单说，就是医保费用每年给出一个定额预算，“超支”部分需要医院自付，这就使得医院和医生必须想办法优化收入结构、降低医疗成本，提高医院运行效率，将费用控制在合理范围内。
如何在控制医保费用的同时优化医疗服务？市中心医院的法宝是DRGs（疾病诊断分组）。在市中心医院有过住院就诊经历的，都会发现医生的病案首页记录非常详细。因为DRGs是依据疾病名称、病理程度、资源消耗、疾病风险等因素，对疾病进行诊断分组。病案首页的信息就是DRGs的来源。这就要求医生在诊断时务必准确无误，为患者敲定相应病组的治疗方案，不让患者多花一分冤枉钱。无形中，对医务人员合理用药、合理检查、合理安排住院、依法依规收费等行为起到规范作用。
DRGs还是一套综合评价工具。通过DRGs中生成的CMI（病例组合指数，代表医疗机构的综合医疗水平），医院可进行横向、纵向比较。“CMI就好比一个统一标准下的排分表，既有全院评分，也有专科评分，患者看CMI的高低，就能判断一所医院的综合医疗水平，以及医院里具体到专科的水平。”该院质管科相关负责人说，这有利于医院针对性补齐短板，提升专科医疗能力和综合医疗能力，为患者提供更为优质的医疗服务。
“体现在患者身上，就是享受同等医疗质量的同时，费用降低了。”市人力社保局相关负责人评价，市中心医院的改革方案很接地气，许多做法实施起来便捷有效。一年多来，在市中心医院就医的群众获得感明显提升，医院质控管理绩效全面提升，医保精准治理能力大幅提升，初步实现参保人员、医疗机构、医保管理机构三方共赢。
建立完善制度
推动全程实时监管
2016年底，财政部、人力社保部及国家卫生计生委专门下发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》。其中特别提到，要完善医保信息化管理系统，探索对定点机构医疗费用实行事前提醒、事中管控、事后审核的“全程实时监管”。在这方面，金华较早上线了医保智能审核系统，大量医保后台审核工作不再由人工去完成，为医院导入DRGs和推进“全程实时监管”创造了条件。
市中心医院以问题为导向，利用分组数据分析和医保智能审核结果，及时建立和完善相关制度，利用信息化对医疗收费和医保限定范围项目的管控手段从以结报为主转变为以监管为主的管理模式，提升医保管理水平。同时，该院借助DRGs优化医院收入结构，降低医疗成本，提高医院运行效率。严格规范药品和医用耗材采购的准入和确标流程，将新药与耗材引进和药品、耗材确标流程分离，临床科室提出进药、耗材申请，分别报药剂科、医用耗材管理科审核，再报药事管理委员会、医用耗材管理准入小组，由分管临床的院领导、职能部门、临床专家共同讨论决定是否准入；药品、医用耗材确标则另由分管院领导、职能部门、临床专家根据公开透明的确标原则和方法确标后，按相关政策和制度组织实施采购，院纪委、院务监督委员会全程参与监督；建立严格的药品引进和淘汰机制，既控制药品总量，也根据临床需要和新药研发进展情况建立进出通道，有效控制药品、医用耗材使用量，最终实现药品、耗材收入占比双降。
据了解，市中心医院积极推动“三医联动”改革，2014年实行药品零差价，配合市卫计委完成金华市药品集中采购工作，有效降低药品比例，使群众就医负担得到减轻。2016年实施DRGs医保支付方式改革，取得明显成效，医院收入结构趋向合理。强化医疗质量精细化管理，积极开展新技术新项目，推行日间手术，推出10个多学科联合门诊、18个多学科诊疗团队，大大提升了疑难危急症的诊治水平，实现医院各项工作高质量发展。
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