提升经办质效服务城乡居民

无忧保医疗保险早报：三、基金支出情况

1.享受门诊待遇及费用支出情况

2017年城乡居民享受门诊统筹待遇人数70.45万人，普通门急诊412.71万人次，较去年同期增长400.64万人次，增幅3319.3%；普通门急诊费用1.92亿元，较去年同期增加1.8亿元，增幅1529.68%，普通门急诊统筹412.71万人次，普通门急诊统筹医疗费1.92亿元，门诊次均费用46.44元,较去年同期减少50.96元，减幅52.32%，普通门诊统筹次均费用46.44元。城乡居民享受门诊待遇人数、人次、费用大幅上升，门诊次均费用大幅降低。

2017年城乡居民享受门诊大病人数2.76万人，占参保总人数1.04%，就诊人次10.65万人次，门诊大病费用2414万元，门诊大病次均费用226.66元，统筹支付1608万元。

2.享受住院待遇及费用支出情况

2017年全市城乡居民社保参保人员享受住院待遇41.41万人,享受住院待遇58.39万人次，较去年同期增加51.22万人次，增幅714.37%,住院率21.94%，较去年同期增加8.14%，丹江、郧阳区、竹溪、房县、市本级住院率高于平均住院率，丹江高达27%；次均住院费用4523.77元，较去年同期减少1676.23元，减幅27.04%,次均住院日数9.8天,较去年同期减少1.42天，减幅12.66%,住院日均费用461.5元,较去年同期减少91.17元，减幅16.5%；住院费用支出合计26.42亿元，其中统筹基金支付16.01万元，统筹支付比60.62%，政策范围内统筹支付比74.04%。

2017年全市城乡居民社保参保人员享受住院待遇人数、人次、住院率相对去年同期均有大幅上升，主要原因是城镇医疗保险与新农合并轨，参保人数大幅增加，居民医疗保障意识增强，医疗保险政策贯彻落实到位。

此外，城乡居民异地医疗6839人，异地医疗出院7368人次，住院费用1.13亿元，次均住院费用1.53万元。

四、基金结余情况

2017年全市居民基金当期结余1.12亿元，丹江、郧西、竹溪、房县、市本级均有结余，房县结余1.08亿元，占总结余的96.4%。累计结余8.75亿元，可支付月数6.5个月，可支付月数同比降低16.4个月。

存在的问题

二、基层医疗机构医护人员技术水平和医疗服务设施落后，难以满足当地居民的就医需求。由于居民医疗观念的提升和害怕治错病的心理，部分县市区出现了大病小病都去三级医疗机构就诊的现象，导致大医院负担加重而小医院无人问津。以2017年全市城乡居民在三级医疗机构住院情况为例，城乡居民在三级医疗机构住院14.1万人次，占总住院人次的24.2%，住院费用11.6亿元占总费用的44.1%，其中郧县社保参保人员在三级医疗机构住院人次占总住院人次的18.7%，住院费用占总费用的44.8%。

三、城乡居民人均筹资不到600元，享受到的医疗报销待遇水平仍然不高。大多数医生站在医院经济利益的角度为患者开具较贵的药物，导致经济基础较差的社保参保人员依然无法承担除去医疗保险报销后的自费部分。2017年全市统筹支付比60.62%，政策范围内统筹支付比74.04%，自费率高达14%，在住院费用个人负担较重的情况下，部分县、区基金仍然收不抵支，郧阳区赤字高达3872.2万元。

对策和建议

一、全面深化互联网+放管服改革，加快建立一网履盖，一次办好服务体系。按照数据向上集中，服务向下延伸，资源横向整合，权益归属群众的服务要求，建立健全覆盖城乡的医疗保险信息服务平台，让广大分散的社保参保人员能够随时随地享受参保缴费、信息查询、就诊就医、一次结算、政策咨询等全方位多层次的医疗保险服务，由此推动异地医疗联网结算和智能监控系统同步运行。真正做到让信息多跑路，社保参保人员少跑腿，增强城乡居民的获得感和幸福感。

二、坚持保基本、强基层、建机制、补短板的基本原则，着力提升基层医疗机构的服务能力和水平。一方面要建立与基层经济发展水平相适应的激励机制，加大财政投入，进一步充实基层医护人员队伍，改善乡镇卫生院和社区卫生服务中心基础设施条件，全面推动优质医疗资源向基层流动。另一方面，要探索医疗保险基金总额预付机制，制定慢性病分级用药目录，科学配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，加强各级医疗机构功能互补，实现医疗人才纵向延伸，医疗资源无缝衔接。通过强化公共卫生服务，实行分级诊疗，推动基层首诊和双向转诊，引导参保患者合理选择就诊医院，从而拓宽医疗保险基金的流动渠道，提高基金运行的稳定性。

三、逐步提高财政补助和医疗救助标准，不断提升城乡居民筹资水平。同时加强对就医过程中医疗行为的监控，切实保证医疗保险基金的合理使用，做强做大城乡居民基金这块蛋糕，进一步提高基金运行效率，让更多的参保患者享受到城乡居民医疗保险的福利，更好地发挥医疗保险基金的社会保障功能。在脱贫攻坚和决胜全面建成小康社会的大背景下，切实保障和改善民生，避免因病致贫、因病返贫，让城乡居民医疗保险的红利更多更好地惠及广大社保参保人员。

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