淮北市医疗保险经办机构“五加强”扎紧“救命钱袋子”

无忧保医疗保险早报：为有效遏制医疗保险费用用的不合理增长、规范定点医疗机构及社保参保人员的医疗行为，安徽省淮北市医疗保险经办机构依靠五加强扎紧救命钱袋子。

一是丰富查证手段，加强稽核工作。一方面利用新探索且已成型的远程视频监控系统和电子地图定位系统，配合业务科室做好两定医药机构日常稽核工作，另一方面结合电话，约谈及实地稽核等手段，大大缩短稽核周期，进一步提高查证精度，促进稽核工作开展。全年稽核874家次定点医疗机构31282人次，发现206家次定点医疗机构840人次存在违规问题，中止6家定点医疗机构医疗服务协议。

二是严格稽核流程，加强异地就诊人员医疗保险费用用核查。对异地就诊人员医疗保险费用用要求必查、严核，认真查看发票、清单、出院记录等整套住院病档是否存在违规情况，并通过多种有效方式，与相关医院取得联系，对报销材料的真实性进行核对。2017年，共回访住院2万元以上大额费用信息1534人次，涉及全国216家医院，查处虚假材料1起，金额18.30万元，追回18.30万元。

三是扎实调查走访，加强外伤医疗保险费用用稽核。采取实地查看，周边走访，查阅病案以及交警处理意见等方式，详细了解实情，严格划清基本医疗保险与工伤保险的界线，确认有无第三方责任人，对不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗保险费用用一律拒付，减少基金不合理支出。

四是开发电子地图定位系统，加强实时医疗服务监管。电子地图定位系统把地理空间地图与医疗结算费用大数据以及工作人员现场稽核相结合，将定点医疗机构出入院人次、均次费用、门诊统筹费用等数据进行实时横向和纵向比较，异常数据以红色气泡形式进行预警，稽核人员根据预警信息现场实施针对性稽查，极大的提高了稽核的准确性。目前，已将全市108家定点医院，120家社区卫生服务站纳入系统，基本实现医疗保险精细化、专业化、智能化管理。系统运行以来，该市医疗保险经办机构通过系统提醒稽核医疗保险定点机构253家次，8918人次，查处违规49家次，110人次，拒付医疗保险费用用18.33万元，成效显著。

五是健全智慧医疗保险系统，加强医疗保险智能审核系统建设。新增了重复收费、非常规诊疗项目等四个审核规则，现行审核规则提高至13个；与医疗机构的HIS系统进行整合，增加了前置审核系统，实行实时前置审核。若医生开具的医嘱、处方或收费有违反医疗保险规定的，即可实现事前提醒，进一步规范了医疗行为，减少了不合理诊疗行为的发生。2017年，系统共计审核普通住院单据10.38万张，单据明细2224.46万条，扣除普通住院违规金额1563.40万元。其中规则审核扣款685.76万元，乙类药品扣款763.01万元，现场检查扣款114.63万元。部分医疗服务项目实现负增长，如凝血时间测定、0-129试验、特级护理、静脉注射、静脉置管护理同比分别下降-89.50%、-62.20%、-54.16%、-21.61%、-21.16%。

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