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无忧保医疗保险早报：通过协议管理，南通市定点医疗机构各项费用指标呈平稳下降趋势，两家三级甲等综合医院的平均住院天数与2016年同期相比减少了0.5天；部分二级医院的平均住院天数、平均床日费用呈双降趋势，住院费用增幅得到有效控制。
总额控制全面改革付费方式
南通市医疗保险部门实行的双总量控制，是通过基金预算总量和门诊、住院医疗保险费用用预算总量指标进行控制，核定所有定点医疗机构年度医疗保险费用用基数，确定费用可以增加的幅度，年初下达各定点医疗机构门诊、住院费用预算总量指标，确保医疗保险费用用总额增长在合理幅度之内。同时，他们将统筹基金支付的门诊慢特病费用、大病医疗保险费用用等一并纳入预算总量控制、增幅管理范畴，使总量控制实现了所有费用所有定点医药机构两个全覆盖；他们将全大市各类费用在内的所有费用纳入总量管理。
在全面实施总量控制的基础上，我们建立了谈判沟通机制和医疗保险费用用控费机制，实行费用超支补偿与基金运行挂钩机制。南通市医疗保险部门负责人表示，对费用增长异常的定点医疗机构，他们采取书面提示、约谈相关单位负责人、暂缓支付结算款、临时暂停医疗保险服务等措施，并根据定点医疗机构实际情况和《南通市区定点医疗机构医疗保险费用用超总量指标管控处理办法》的规定，进一步规范定点医疗机构医疗保险费用用的管理。
在医疗保险费用用总量的确定上，南通市向社区卫生服务中心倾斜，其增幅为14%，远高于其他定点医疗机构和定点药店，在年终也给予其较高的补偿比例，保证了社保参保人员在社区卫生服务机构的就医需求。同时，他们鼓励民间资本和中医药事业的发展，公平对待不同所有制性质的医疗机构，从定点准入、服务范围、考核结算等方面，实行统一管理、统一尺度、统一标准。
在医疗保险协议管理上，南通市医疗保险部门充分发挥付费制度结算功能，对定点医药机构按不同类别、信用等级，分别确定了7方面的评价内容和指标，把指标控制分解为27项重点指标，细化成30项具体指标。他们通过全市统一的以总量控制为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费为辅的复合式结算方式，将总额控制指标分解到月，加大了总量指标使用情况的动态监控力度，并把居民医疗保险、离休干部统筹费用一并纳入总量结算管理范畴，结算数据由系统自动生成，费用结算过程和结算风险点纳入计算机自动控制系统，使医疗保险基金支出管理的可控性、规范性得到进一步加强。
此外，南通市医疗保险部门以费用分析预警指标控制体系为基础，建立了网上稽核指标体系，并将网上稽核指标细化为一级指标项、二级指标项、其他指标项三大类。他们还建立了医疗保险基金运行分析制度，坚持月度数据通报，季度会审交流，年度总结评比，做到医疗保险基金运行分析制度化、经常化。他们每半年召开一次大型基金运行分析会，对医疗保险基金运行情况作出总体评价，对异常预警指标进行深入剖析并采取相应措施，及时化解基金运行过程中的风险。每年年末，他们根据医疗保险基金历年运行特点，结合疾病、老年等风险属性，进行横向比较、纵向分析，找准基金预算平衡基准点，科学安排下年度医疗保险基金收支预算，以实现基金收支平衡。
近年来，我们以互联网+为监管服务手段，构建了以全方位的医疗稽核管理、服务协议指标的约束管理和总量控制为主体的结算办法，这一宏观调控复合式稽核监管体系，不仅遏制了医疗保险费用用快速增长趋势，医疗保险费用用增幅有了下降，而且提高了医疗保险基金的运行质量和效能。南通市医疗保险部门负责人如是说。
2017年，南通市区实施总额控制管理的定点医疗机构有716家，按病种付费的病种数达到165类；25家定点社区卫生服务中心实施按人头付费；职工医疗保险、居民医疗保险、离休干部医疗保险费用用较2016年同期相比增幅分别是5.85%、8.84%、-2.75%，达到历年最好水平；职工医疗保险、居民医疗保险政策范围内住院报销比例分别是85.65%、73.05%，社保参保人员个人医疗负担进一步减轻。
▲南通市医疗保险部门工作人员近日在定点药店查看台账。
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▲南通市医疗保险部门近日对医疗保险医师进行培训。
▲日前，南通市医疗保险部门对医疗保险大数据进行智能监控。
▲南通市医疗保险部门工作人员近日在照护医疗机构审核医疗保险费用用。▲近日，南通市医疗保险部门工作人员在定点医疗机构审核病历。
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