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无忧保医疗保险早报：2017年，夷陵区人社局围绕便民利民惠民，坚持问题导向，扎实开展啃硬骨头、攻老大难专项行动，积极攻克城乡居民医疗保险制度整合融合难、监管难、保障难三难问题，探索管用好用的医疗保险服务模式，取得了显著成绩。
创标准，解融合难，实现医疗保险制度一体化。
实现更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的四更加全民医疗保险制度，整合是基础，融合是核心。一是制度理念一体化。执行《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》，彻底打破夷陵区城乡医疗保险制度分开、管理体制分开、资源分割的局面，全面建立起七统一的城乡统筹制度体系，该区41万城乡居民实现同民同待遇。二是基本公共服务均等化。挂牌成立14个乡镇人社医疗保险服务中心，将医疗保险职能向基层延伸，补齐历史遗留城乡医疗保险基本公共服务不均等突出短板，建立机构、人员、场所、制度、经费、工作六到位的新型均等化城乡居民医疗保险服务平台。三是信息系统标准化。建立统一社会保险管理信息系统，自2018年起实现城乡居民参保登记、待遇享受标准化，为参保者提供便捷高效均等信息服务平台。
建平台，解保障难，实现医疗保险服务一站式
向改革要红利，让参保者得实惠。在便民、利民上下功夫，通过构建体系、搭建平台，完善措施、简化程序，实现了医疗保险服务一站式。
一、在体系构建上用功。夷陵区医疗保险局以整合城镇居民基本医疗保险和新农合为契机，将人社部门负责的大病医疗保险和民政部门负责的大病医疗救助进行整合，建立夷陵区幸福夷陵民生医疗救助保险。夷陵区政府每年拿出1000万元用于解决重大疾病的医疗救助和特殊人群的医疗补偿，确保社保参保人员看得起病，看得好病，不因病致贫，不因病返贫。2016年1月至2017年6月，有9387名社保参保人员享受幸福夷陵民生救助1739万元。
二、在保障措施上发力。一是为保障城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险制度顺利整合，夷陵区人社局在乡镇人社中心的基础上，加挂医疗保险服务中心的牌子，将医疗保险服务和医疗监管职能向下沉，建立了区、乡镇、村三级医疗保险服务网络平台；二是全面应用大数据实行医疗监审相结合，在2016年底医疗保险智能监控审核系统全面上线运行，并制定了《宜昌市夷陵区医疗保险医疗保险费用用审核结算暂行办法》，实行智能审核与人工审核、全面审核与抽查审核相结合的办法，既减轻了审核人员的劳动强度，又提高了审核效率和效果。
三、在政策落实上增效。一是全面推进分级诊疗制度。为方便社保参保人员就医，实现合理诊疗、理性就医，夷陵区人社局、区卫计局联合下发了《关于分级诊疗有关事宜的补充通知》，在转诊程序上进一步简化，实行转诊由医院之间办理，医院与医疗保险局之间电话联系网络备案，做到宁可转诊网上跑，不让群众路上跑；二是全面实行本地、省内、跨省异地联网结算。通过搭建市内一卡通联网结算、省内异地联网结算、跨省异地联网结算三个医疗保险费用用结算平台，解决了各类人群的住院即时结算问题；三是构建基本医疗、大病医疗、意外伤害、幸福夷陵多层次的保险一站式的结算服务，使社保参保人员的医疗待遇一站式落实到位，避免群众往返跑路、长时间等结帐。
扩路径，解监管难，实现医疗监管一张网
为医疗保险基金护航，防医疗保险基金出险，是医疗保险经办机构工作的重点，也是难点。为抓好医疗监管，实现协议医疗保险服务机构医疗保险服务规范有序，医疗保险基金合理合规使用，夷陵区医疗保险局通过扩路径密织医疗保险监管网，在强机制、建体系、重规范上组合出拳、主动出击，医疗监管取得了明显的效果。
一、制度规范、协议约束，引导协议医疗保险服务机构规范医疗保险服务行为。夷陵区人社局通过制定《宜昌市夷陵区协议药店管理办法》和《宜昌市夷陵区协议诊所管理办法》，规范准入条件和申办程序，规定医疗保险服务范围和违规处罚条款，实行信用等级评价制度并将考核结果加以应用；加强协议约束，将协议诊所、药店和医院的经营刷卡和服务范围、控制指标和违规处罚项目及标准纳入协议内容实行监管和考核，通过一年的全面整治，协议诊所和药店的超范围经营和刷卡行为得到有效遏制，协议医院的医疗保险服务更加合理规范，两定机构呈现进退有序、服务规范的良好态势。
二、强化机制、严管重罚，严厉打击医疗保险欺诈行为。为强化医疗保险监管，夷陵区医疗保险局通过实行医疗保险行为负面清单监管，加强民营医院重点监管，严厉打击医疗保险欺诈，并联合卫计、民政开展专项检查，重点整治药店坐堂行医、违规促销和民营医院集中收治福利院等特殊人群的行为，2016年以来，有2家协议诊所、2家协议药店和2家协议医院被取消医疗保险服务资格，39家协议诊所、药店和医院被暂停医疗保险服务资格，45家协议诊所、药店和医院被责令整改，从源头遏制了医疗保险欺诈骗保行为的发生。
三、扩路径、建体系、全面实现立体监管。为一改医疗保险监管力量薄弱、手段乏力的被动局面，夷陵区医疗保险局通过扩监管队伍、扩监管方式和强监管处罚力度，全力打造一支社会各界广泛参与的精干监管队伍，全面建立一个横向到边、纵向到底的监管网络。一是扩监管队伍。今年5月，夷陵区人社局印发《夷陵区五个一医疗保险监管体系建设工作实施方案》，其中一项重要的内容就是要壮队伍，建设一支由1个部门负责、1个领导分管和10名专业人员、100名信息员、1000名义务监督员组成的医疗保险监管队伍，10名专业人员由夷陵区医疗保险局医疗审核人员和医疗监管人员组成，100名信息员由社会各界人士组成，1000名义务监督员由人社系统除从事医疗保险工作之外的人员、村人社协理员和人大代表、政协委员组成。二是扩监管方式。夷陵区医疗保险局在开展日常巡查、专项检查、实地稽核、电话回访和年度考核的基础上，开展了大数据智能审核网上线上监管，联合卫计、民政部门开展了两次为时一个月的专项检查，这些有规模、有深度、有力度的专项检查活动，对弄虚作假、欺诈骗保等严重违法行为起到了很好的震慑作用。三是强监管处罚力度。在加大检查处罚力度和考核兑现力度的同时，加强与卫计、财政、审计、物价、食药监、公安等部门的联动联查联处力度，加强两法衔接和案件的查办和移送，有力打击了医疗保险欺诈骗保行为。
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