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无忧保医疗保险早报：为把保障群众健康的医疗保险基金用在刀刃上，切实维护社保参保人员合法权益。安徽省巢湖市人社局医疗保险中心在医疗保险基金待遇审核工作中，严把审核关，采取灵活、管用的稽核方式，及时化解支付风险，有效堵塞基金流失漏洞，确保基金安全合理支出。
狠抓支出源头管理，精准审核异地住院费用
喂，你好。请问是上海长征医院医疗保险科吗？我是巢湖市医疗保险中心工作人员，打电话想核实一下我市参保职工王**在你院的住院情况。这是巢湖市人社局医疗保险中心工作人员开展医疗保险支出稽核工作的一个缩影。
为确保医疗保险基金安全，该中心抓住参保对象异地住院费用大、稽核难这个工作重点难点问题，采取有效措施加以管控。对异地医疗人员要求办理转诊转院手续的同时，发放《巢湖市异地医疗人员就医备案表》，备案表须经转入医院医疗保险科核对盖章后方可报销。对于异地住院医疗费票据，通过电话传真、电子邮件、网上查询等方式，向社保参保人员就诊的异地定点医疗机构发出协查申请，对住院人员的住院时间、医疗保险费用用票据真实性进行核对。如果发现异常问题，立即启动实地稽核，直接到异地定点医疗机构查看参保患者的原始资料，核实医疗保险费用用真伪。为防止重复报销现象发生，对审核好的住院发票一律加盖已审核报销印章，稽核相符后再进行基金拨付。2016年，该中心针对异地住院费用电话稽核695人次，传真稽核43人次，实地稽核482人次。成功发现一起骗保案件线索，及时向公安机关报案，阻止了社保参保人员伪造3.7万元住院发票报销的图谋，有力打击了套取和诈骗医疗保险基金的不法分子。
实施网络分析监控，控制医院报销费用总额
推行重点稽核、约谈监管新模式。该中心通过年初设定的考核指标，充分利用信息管理系统分析核查疑似违规费用，每月筛查重点稽核对象，及时与定点医疗机构进行沟通、约谈、反馈。对违规部分直接扣减，不符合医疗保险规定的费用，坚决不予报销，从源头控制、减少和避免医疗保险基金的浪费，遏制基金不合理支出，堵住医疗保险基金流失漏洞。2016年，共扣减定点医疗机构不合理支出28万元。建立对医疗机构的约束机制。该中心近年来一直执行医疗保险基金年终决算与定点医疗机构医疗保险管理情况相挂钩的奖惩机制，每个年度对各医疗机构住院医疗保险基金和特殊病医疗保险基金实行单独决算，年终决算以各定点医疗机构实时上传并经医疗保险中心审核后的数据为依据。对实行总额控制管理的的安徽医科大学附属巢湖医院、合肥市第八人民医院等4所重点医院，年度住院基金决算额在总额控制指标内的，对因人次定额拨付形成的差额按定点医疗机构住院基金决算额予以补齐；年度住院基金决算额超出总额控制指标的，对目标人次以内的住院基金亏损部分予以补亏。对实行人次定额支付的本市其他定点医疗机构对年度住院基金决算后的基金亏损部分予以补亏。2016年该中心对全市14所定点医疗机构累计23万元职工医疗保险结余基金收回医疗保险支出专户。
科学打造工作流程，确保基金运行安全便民
审核环节独立可控。该中心医疗审核工作通过信息系统开展，所有经办人员计算操作权限严格分离，每人设置不同的操作密码，同时保留各项业务办理情况的操作痕迹，经办人员须对自己的操作结果负责。费用审核及拨付实行六级控制制度，严格程序化操作。基金支付安全便民。建立由主管部门、财政部门共同参与的基金内控制度。医疗保险基金审核拨付接受多方监督，实行阳光操作。近年来，中心陆续推行了基金网银结算支付和自动对账、异地安置人员个人帐户提现网银代发等便民业务。2016年职工医疗、工伤、生育保险通过网银代发享受待遇4896人次，基金支出4540万元；1728名异地安置人员通过网银代发领取个人账户资金519万元。2017年，按照合肥市人社局推进金融社保卡应用的工作要求，在本市中国银行、农业银行、建设银行等6家银行开通相应代发帐户，用于发放社保参保人员相关待遇。
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