湖南临澧：多措并举提高基金使用效率

无忧保医疗保险早报：近年来，受医疗资费高速上涨、人口老龄化加速等叠加因素影响，医疗保险基金收支落差矛盾显现。为促进医疗保险制度可持续发展，湖南临澧县采取总额控制付费，单病种定额结算，实时监控，规范异地医疗管理，加强信息化建设等综合举措，既遏制不合理医疗支出，又提高了医疗保险基金使用效率。

总额控制付费。按医疗机构等级分级确定年度住院医疗保险费用用总量、人均费用、个人自负比例、药品比例、基本药物使用率，转诊转院比例等定性定量考核指标。与定点医疗机构谈判协商，签订医疗服务协议。并在每月的医疗保险费用用结算、年终考核结算过程中，严格按协议指标进行结算，拒付各种超标费用，促进医疗机构规范内部管理，合理控制医疗支出。

单病种定额结算。选定血透、白内障、腰颈椎病、卵巢囊肿、泌尿系结石，胆囊切除术等20多个诊断明确、治疗规范、疗效确切、个体费用差异不大且易于确定的住院病种，与医疗机构实行单病种定额结算，提高基金使用效率。

落实实时监控。建立常态化临床跟踪管理机制，深入临床一线查验患者身份，稽核病人在床治疗情况；通过计算机信息系统，对医疗消费信息开展实时监控，稽核病与药、药与量、量与钱等项目是否相符，通过对违规行为的及时干预，遏制各种违规欺诈行为发生。

规范异地医疗管理。坚持事前抓审批，确因本县医疗技术受限需转往县外医院就诊的，必须出具二级医院转院证明，经审批后方可转外就医。坚持事中重监督，委托异地医疗保险经办机构、定点医疗机构核查社保参保人员的身份、诊疗用药情况等信息，避免了冒名住院和虚假医疗情况的发生。坚持事后严审核，严格按照医疗保险三个目录规定的范围和类别审核异地医疗人员的医疗保险费用用，重点审核异地医疗人员的用药是否合理、是否超量，是否过度医疗、是否过度检查等。

加强医疗保险信息化建设。与省市部分医疗机构开通网络对接，签订医疗服务协议，实现省市县三级转诊异地联网即时结算。既解决了参保职工统筹区外就医个人需先垫付医疗费再回医疗保险经办机构报销的难题，又遏制了虚开发票、利用假发票报账等欺诈事件发生。

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