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无忧保医疗保险早报：近年来，为确保城乡居民医疗保险有序高效运行，管好居民的救命钱，临邑县积极落实国家、省市居民医疗保险政策，完善运行服务机制，加强经办机构能力建设、提升管理水平、强化监督监管，切实维护参保群众的切实利益，使参保群众充分享受政策红利。
一、及时制定措施，确保政策落地
严格按照《中华人民共和国社会保险法》、《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》、《德州市居民基本医疗保险办法》、《德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法》等有关法律、法规、政策的规定及要求，与全县4家县直定点医疗单位、12处乡镇卫生院、300余处定点村卫生室签订了服务管理协议。同时，为准确掌握政策，分批次组织经办人员进行专题业务培训，使其吃透政策，严格按照规矩办事。
二、实行定点医疗单位每日督查制度
在定点医疗单位建立日常督查制度，确定两名以上正式工作人员专职从事督查工作。建立督查日志，对每日督查情况进行记录，发现一般违纪行为及时制止，发现严重违规行为及时上报县医疗保险办调查处理。该县人社局每月对各定点医疗机构督查工作进行检查，并定期或不定期对定点医疗单位进行独立督查，对发现问题较多的单位进行重点督查。
三、实施统筹基金总额预付制度
按照三年来各定点医疗单位住院人次、次均费用平均增长率，计算出2016年住院人次计划额、次均住院费用计划额及2016年住院费用计划额，再按照上年平均报销比例，计算出2016年各定点医疗单位的总控指标，引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，有效控制医疗保险费用用不合理增长，确保基金安全有效运行。
四、强化回访促监督
稽查人员采取不定期、不定时明查暗访的形式到医院病房现场核查住院患者是否在治疗区，抽查病历病案，现场进行人与病、病与药、药与量三对照，认真做好身份核对,做好住院稽核工作,严把治疗关，即查看病情记录与用药是否相符,是否存在重复检查、过度治疗、开大处方、开搭车药以及冒名住院。对每月补偿情况实时进行监控，除在审核过程中正常的回访工作外，加大对大额票据、异常票据、群众举报等的回访调查力度，坚决杜绝外伤、工伤不予补偿病种参与报销，严禁非参合人员冒名报销。在医疗证上向社会公布举报咨询电话8106103、4361716及各乡镇人社所、卫生院的联系电话，接受社会举报和监督。
五、规范督查行为。对每次督查、随访工作进行记录备案，填写《临邑县医疗保险督查记录单》经被督查人、被随访人签字确认后作为证据留存，同时配合使用各种取证设备留存的内容，确保督查工作查准、查清、查实，要求各级定点医疗机构应坚持因病施治、合理用药、合理检查，严格执行目录外用药、特殊材料、特殊治疗、大型检查告知签字制度；增强医疗保险报销政策的透明度，接受社会公众监督，对查出问题的单位和个人将严肃处理。
六、加强本地住院的监管
由于前期信息系统存在不足，所以不能对超时登记人员的身份及每日费用情况进行核实和实时监控，造成监管风险。为此，开发了登记管理软件，给信息系统加锁，对超时登记的人员自动锁定，自动上传患者每日费用，封堵了监管漏洞，改进了不足。
七、加强异地转诊工作的监管
实行纸质转诊单与电子转诊单双确认制度。在每个有转诊资质的二级定点医院医疗保险科设立终端，二级医院开出转诊单后须在终端上传电子转诊信息，该县人社局设立专门窗口办理转诊，办理转诊必须同时具备纸质转诊单和电子转诊信息，可有效避免虚假转诊和违规转诊现象的发生。
八、加强村级定点卫生室的监管
村级卫生室是老百姓身边的医疗机构，消费资金不大但是影响面大。因此，我们更加注重加强村级定点卫生室报销行为规范工作。每月按乡镇抽查八处以上卫生室的全部报销单据，通过电话回访、实地调查等形式进行核实。各乡镇人社所对本乡镇全部卫生室每月例行监督检查。同时，开发监管软件与省药品监管平台及金保系统做好对接，药品流动实现了封闭运行，卫生室药品流向可控可查，有效限制了串药、凑方等违规行为。
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