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无忧保医疗保险早报：2016年1月，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。铜陵市城乡居民医疗保险并轨运行已近3年，铜陵城乡居民医疗保险并轨改革对推进医药卫生体制改革,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进群众福祉发挥了应有的作用。
一、制度整合背景
铜陵市自2003年开始新型农村合作医疗试点，参保农村居民逐年增至31万余人。城镇居民基本医疗保险2007年开始实施，参保城镇居民19万余人，基本医疗保险制度覆盖城乡，为提高全市城乡居民医疗保障水平发挥了重要作用。由于两项制度分属卫生、人社两个部门管理，运行中也陆续发现了一些问题。比如不利于城乡一体化发展，限制了城乡居民合理流动，影响了医疗保险公平性，农村居民和城镇居民同城不能享受同等待遇，多头管理增加成本，人力与财力重复投入，管理服务成本增加、效率降低，无法解决居民重复参保、财政重复补贴、重复享受待遇等问题。鉴于我市城镇居民医疗保险和新农合筹资机制大体接近，社会公众支持度都较高，经办经验完成积累，解决当前存在的问题、实行城乡居民医疗保险险并轨的条件已经成熟，早统一早主动，越晚办越困难，而医药卫生体制改革的深入也为两项制度并轨提供了契机。
二、主要做法
一是逐步建立统一的筹资机制。在参保范围上，打破了城乡二元户籍界限，实现城乡医疗保险制度的一体化，共享改革成果。在缴费标准上，实行差异化缴费，逐步实现城乡居民缴费标准统一。
二是统一医疗保险待遇。兼顾城镇居民医疗保险和新农合政策，医疗待遇就高不就低，统一住院报销起付标准、报销比例，药品目录与城镇职工医疗保险相同。制定了统一的城乡居民慢性病的病种及补助标准。
三是整合经办机构。将新农合管理职能调整到市人社局，在社保中心增设城乡居民医疗保险服务科，新农合管理中心人员和编制整体划入。机构整合后，经办机构统一制定工作流程，实行一站式服务，按并轨后的政策开展待遇审核支付工作。
四是统一信息系统。按照并轨后的城乡居民医疗保险暂行办法和实施细则，开发统一的参保缴费与待遇结算系统软件，为市、县城乡居民医疗保险经办机构和全市村卫生室配备了电脑、打印机等硬件设备，卫生部门的基层卫生信息系统与金保工程医疗保险系统实现互联互通。
五是统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，统一纳入市级财政专户，实行收支两条线管理。城乡居民医疗保险基金专款专用，县级社保经办机构支付所需资金由市社保经办机构按照预算，按月拨付到县城乡居民医疗保险基金支出分户。
六是加强就医管理和费用结算。参保居民患病须持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医，医疗保险费用用实行信息系统即时结算，参保人只需结清个人承担的费用，统筹基金承担的费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。社保经办机构每年初与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费结算办法、支付标准以及医疗保险费用用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行医疗保险费用用总额控制，将门诊、住院等费用指标细化分解到各定点医疗机构，建立超支分担、节余奖励机制。
七是完善相关政策。为使慢病报销政策有机统一，研究制定了城乡居民慢性病门诊费用补助办法，明确了27种一类慢性病和6种二类慢性病的病种及相应的补助标准，。为提高城乡居民重大疾病保障水平，出台了《铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法》，从2013年起，年度内个人自付符合规定的医疗保险费用用达到起付线后，大病医疗保险给予分段按比例报销。
三、运行成效
一是居民医疗保障水平稳中有升。铜陵市城乡居民医疗保险制度已运行近三年，2013年城乡居民普通住院实际报销比例为56.2%，2015年达到57.6%，较并轨前新农合55.8%和城镇居民医疗保险53.6%，分别提高了1.8和4.0个百分点。城乡居民医疗待遇得到充分保障。
二是农村参保居民医疗需求得到满足。并轨后，城乡居民医疗保险统一执行城镇职工的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围，农村居民可报销药品目录从原新型农村合作医疗的1128种增加到2397种，农村居民住院医疗保险费用用的药占比由并轨前的30%提高到36.7%，进一步满足了农村居民的用药需求。
三是大病人员和农村居民生育及意外伤害医疗待遇提高。城乡居民基本医疗保险制度并轨后，农村居民剖腹产分娩补助标准由原来的800元提高到1200元。原新农合社保参保人员发生无责任人意外伤害的医疗保险费用用，降低比例并限额报销，并轨后按照普通住院政策报销。实施大病医疗保险制度后，截止2015年底城乡居民共有1624人获得补偿金额1380万元，享受大病医疗保险待遇后实际报销比例提高了10.67%。
四是居民就医更加方便。城乡居民医疗保险并轨后社保参保人员统一发放社会保障卡，医疗保险系统全市互联互通，市内就医不再受地域限制，农村居民、城镇居民、城镇职工均可持卡在市内定点医院就医并进行即时结算。
五是促进医疗保险关系转接。城乡居民参加城镇职工基本医疗保险后享受城镇职工基本医疗保险待遇，原参加城乡居民基本医疗保险自然中止，其在劳动年龄段的缴费年限每满4年可折算为城镇职工基本医疗保险1年缴费年限，医疗保险关系在系统内实现自动转接。
六是根本解决重复参保问题。并轨前，铜陵市城乡居民共参保50.39万人，其中城镇居民基本医疗保险参保18.57万人、新型农村合作医疗参保31.82万人。并轨运行后，通过对社保参保人员身份信息比对，清理重复参保信息，实际参保缴费47.89万人，减少重复社保参保人员2.5万人,从而减少了各级财政补助支出。
七是整合经办资源，节约了行政成本。并轨后，实行同一基金账户、同一筹资标准、同一补偿方案、同一信息平台，由同一部门管理，真正消除了城乡医疗保险待遇差别，进一步节约了行政成本，提升了监管服务效能，增强了医疗保险基金的抗风险能力。
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