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无忧保医疗保险早报：2、不合理的医疗需求加剧基金支出，控制难度大。有的社保参保人员盲目消费，认为花钱越多病越能好，提出一些不合理的检查要求和不合理用药要求。随着人们对健康保健需求的增加，就诊流向愈发不够合理，习惯在二级以上医院就诊。2014年城镇职工县内二级医院住院与全年所有本地消费比较，人次占79%、总费用占91.8%、统筹支出占91.3%，其人均统筹支出达到2653元，高于全县平均数2297元。一级医院人均次费用为1318元、统筹支出为949元。同时，县外转诊率近年来都在35%、28%以上，医药费用统筹支出约占全年的55%，远远超过县内二级医院，其中市内一卡通职工均次费用12898元、均次统筹支出8550元，居民分别对应为11039元、5595元。虽然制定了转诊转院管理办法，但落实时也会遇到不少阻力。
3、不对等的职能与任务之间的矛盾导致县级经办机构监管乏力，解决难度大。县级医疗监督医学专业人才短缺，工作人员的素质与监督管理的要求不相适应，没有专业稽核机构。医疗保险政策不够完善，在县外就医成为县级医疗保险监管的空白，定岗医师管理相关制度不够具体缺乏操作性等等，工作中遇到的问题和矛盾越来越多，受政策水平和管理水平限制，对这些问题缺乏有效的应对措施。
三、实施定岗医师管理的必要性
基金实现了收支平衡,略有结余,有效地保障了广大职工的基本医疗需求。能否实现医疗保险制度的健康平稳运行和可持续发展,很重要的一条在于医疗保险费用用的支出控制,即通过加强对医疗服务行为的管理,使定点医院努力做到合理检查、合理用药、合理治疗,保持基金收入增加与医疗保险费用用的支出增长相适应。为此,近几年来,为了实现这一目标,宁都县先后实施了加强医疗服务管理的若干政策措施,如定点医疗机构的协议管理、信用等级管理、目标规范化管理、费用信息公示制度、医疗保险费用用支付方式改革等等。这些措施有力地促进了医院管理水平的提高。但随着改革的不断深化,在医疗服务过程中仍然存在着一些问题,如挂床住院、分解住院、开大处方、滥检查等等。这些问题,不仅造成了基金的流失,而且加重了社保参保人员的负担。这些现象虽然发生在个别医院,但造成了不好的社会影响。医疗机构是控制费用支出的阀门,而每一笔费用支出是由医生开出的,可以说医生的技术水平、医德医风直接决定了医疗服务质量和费用的多少。
四、如何加强定岗医师规范管理
1、培育定岗医师职业素养。根据江西省社保中心《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》，把对定点医院的监督延伸到对医务人员服务行为的监督，管好医生手中的笔，变被动接受监督为主动自我管理、自我约束。对228名符合条件的医师纳入定岗医师管理，实行备案登记、签订两年服务协议。一是开展课堂式培训。制定培训计划，编印定岗医师手册1000余本，人手一册，手册内容涵盖了入院把关、诊疗服务、转诊转院、报销结算、政策解读等。依据医院工作特点，抓实培训，利用晨会、晚上、业务学习等时间段，举办培训班，召开座谈会，对定岗医师进行医疗保险政策、医疗保险服务等知识的培训，以典型医疗保险案例解读政策，讲解医疗保险基金管理使用原则，通报医疗保险基金运行情况，讲清费用结算办法、总量控制支出标准、均次统筹支出标准、每床日药品费用标准等，零距离接触，面对面释疑，有力的增强了医生的费用控制意识。二是进行点对点交流。针对平时稽核中发现的问题，有的放矢，对各定点医院、科室、特定定岗医生进行单独开小灶，手把手点拨，讲解医疗保险政策；利用每季度慢性病讨论、鉴定的时机，组织各定点医院专家探讨医疗保险中的疑点、难道问题，集思广益，兼听则明，助推医疗保险政策落实。三是组织走出去学习。牵头组织定点医院之间交流学习，取长补短，相互借鉴。同时不定期组织医疗保险业务人员、医师到外地医院、医疗保险局学习交流取经，借它山之石拓宽视野，提高管理水平。
2、医疗行为监督贯穿始终。一是做好事前审核关。要求定岗医师严把入院核对关，入院接诊时必须仔细核对人、证、卡，看是否相符，同时复印就诊人员身份证以供核查，严防冒名顶替住院。对住院人员要求入院三天内必须将医疗保险证、卡交到结算处，院方在医疗保险信息管理系统进行住院登记，以便随时掌握情况，及时核查，防止冒名、挂床。要求定岗医师把好外伤病人住院审核关。接诊医师在入院24小时内需填写《外伤住院申报审批表》，详细注明致伤原因、地点及事发经过，经医院医疗保险科科长签署意见后报医疗保险局审批;无《外伤住院申报审批表》或未经审批，其相关费用一律不得纳入统筹支付范畴。凡是由急救中心接诊的，必须由接诊医师在外伤原因一栏、详细填写外伤情况，接诊护士同时签名确认，入院后由经管医师确认签名;通过对外伤入院进行详细核查，对有第三责任人的外伤、交通事故、打架斗殴、违法犯罪等行为导致的外伤住院，一律不刷卡、不报帐，一年来共审批外伤200余例，拒绝支付17人次，涉及医药费用35万元，节省基金支出19余万元。二是把好事中监控关。根据各医院实时住院数据，实地稽核医师执行医疗保险政策情况。利用节假日、晚上、午休等特殊时段深入病房，核对人、证是否相符，看有无冒名顶替住院、挂床住院、分解住院；通过查病历、看病情，查是否存在小病大治、超长住院；看医嘱，查是否合理检查、合理治疗、合理用药。对社保参保人员住院时间每超过一个月的，经治医师需填写《连续住院审批表》，经医院医疗保险科、院领导签署意见后，报送医疗保险局进行审批备案。要求严格执行药品目录，如病人需使用非医疗保险用药、自费药品，医师必须履行知情、告知手续并签字确认；对有限定范围的药品严格按照适应症使用，必须使用时应履行审批手续。要求把握好特殊材料的使用，医师认为临床确需使用的特殊材料和体内置放材料，要求选择质优价廉的品种，单项品种价格超过5000元的必须履行告知手续。三是注重事后稽查关。对定岗医师经办病例进行审核，内容包括人员身份核查、检查治疗及用药的合理性、项目对应的准确性、报销正确率等，违规费用一律不予支付；对存在滥检查、乱治疗、不合理用药的，所发生的费用不予拨付。以审核结算为抓手，厘清责任，因医师个人违反医疗保险政策造成基金流失由责任医师承担，使医院、医师感受到肩上沉甸甸的责任，违规医疗保险案例逐渐减少。
3、落实定岗医师奖惩措施。一是做好日常考核。通过设立意见箱、公布监督投诉电话、问卷调查、民意测评等形式，及时了解定岗医师服务情况，医院将定岗医师个人信息公布，接受监督。在事前、事中、事后医务监督中发现的医师违规问题，逐人逐事记录在案，及时反馈给医院及医师本人，对照管理办法，及时处理，处理结果记录在案，年终统一汇总，对违规情节较重的，在医院职工大会上予以通报。二是落实积分管理。定岗医生协议期二年内初始积分为10分，对发生违规行为的定岗医生，以事实为依据，以政策为准绳，视情形给予扣分处理，并以书面形式告知其所在医院，医院及时告知违规医师本人，在协议期内违规扣分累计达10分的，则予暂停医疗保险服务处理，近年以来有33人次被扣分。三是实行奖惩结合。按3%比例评选诚信定岗医师，2014年度评选出6名诚信定岗医生，县人社局给予通报表扬并给予适当奖励。根据定岗医师管理暂行办法规定，因定岗医师不当医疗行为造成医疗保险基金流失，由医疗保险机构负责追回损失。对事实清楚、责任明确的违规案例，责成医院将基金损失责任落实到具体定岗医师头上。近二年给予定岗医师相应的经济处罚累计41万元，这些罚金全部由医院分解落实到医师个人头上，不允许由医院单位负担，被处罚定岗医师名单报县人社局专技股、医疗保险局备案，作为定岗医师职称评定的依据之一，让定岗医师随时都感受到自己肩上沉甸甸的责任，增强自我管理、自我约束的意识。这些做法在有关媒体刊载，中国劳动保障报刊登《宁都县规范定岗医疗行为》、《提高业务素质规范医疗行为宁都县培训定岗医生》等。
五、医疗服务行为效果分析
对已登记备案的228名定岗医师进行了抽查，从结算数据分析和检查的情况分析，日均费用数据显示次均医疗保险费用用和统筹次均支付额均在下降，说明定岗医师管理效果明显，总体运行情况良好。
1、诊疗行为进一步规范。定岗医师管理机制的建立，使医疗保险经办机构对定点医疗机构的监管工作延伸至医院内部执业医师，通过以点带面，点面结合的机制设计，将医疗保险监管的对象落实到每个定岗医师这一点，以点的医疗服务行为的规范促进医院这一面的医疗服务行为进一步规范，形成了点与面相互制约、相互促进的监管机制，是对以往定点医疗机构监管只对机构、不对个人的监管模式的进一步完善。
2、医生责任进一步明确。执业医师经过一定的程序成为定岗医师后,医生为社保参保人员服务的职责更加明确,医生会珍惜这一荣誉,增强社会责任感,不断提高自律意识。
进一步提高了定点医疗机构及其医护人员的自我管理意识。促进各定点医疗机构与定岗医师共同参与、一起管理，在医院内部制定定岗医师管理制度和协议考核办法，依靠定岗医师执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议、规范医疗服务行为、提高医疗保险服务质量的主动求变，为医院树立良好的服务形象，赢得社保参保人员好的口碑，从而促进定点医疗机构自我管理和定岗医师自我约束的良性循环。
3、医、保、患三方关系进一步和谐。对医疗保险管理部门来讲,可以变过去事后审核监督为事前预防,使医疗行为的监督由被动变为主动,减轻了管理成本,将会起到事半功倍的效果。过去有些违规行为不光是医生的原因,也有些是病人提出的额外要求,如搭车开药、过度服务等,通过实施医疗保险定岗医师制度,为约束患者行为将会起到一定作用。实施好医疗保险定岗医师制度可以实现医、保、患几方面的多赢。
通过协议约束规范医师从业行为，通过监督考核促成医师养成自觉遵章习惯，从而使医疗保险基金从使用的第一步开始实现规范化管理，宁都县自实施定岗医师管理以来，其探索和实践已是初见成效。但是，医疗保险制度完善和医疗保险基金监管是一个长期复杂的世界性难题，需要医、患、保三方共同努力，才能维护好医疗保险基金安全，才能提高医疗保险金使用的效率，保障医疗保险基金的持续支付能力。
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