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无忧保医疗保险早报：一是加快医疗保障立法，从法律上给予保障。2011年7月1日正式实施的《中华人民共和国社会保险法》，首次对医疗保险的经办管理和基金征缴、管理、支付等作出了规定，并在第十一章第八十七条对医疗机构、药品经营单位以欺诈手段骗取医疗保险基金的，予以处2倍以上5倍以下罚款和解除医疗服务协议，吊销执业资格的处理。社会保险法的这一规定进一步明确了医疗保险的法律地位，首次明确了对骗保行为处罚的法律依据。但这一规定过于原则，在实际工作中可操作性不强，执行中涉及多个部门协调等问题，落实起来难度大。建议由国家和省级层面依据社会保险法对骗保行为处罚进行制度设计，统一处罚措施和办法，做到既有法可依，又有章可循。
二是协调推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。围绕三项改革的总目标，实行三项改革的同步推行。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，医疗机构和药品生产流通体制改革的核心是引入竞争机制。只有三项改革同步协调运行，相互促进，共同发展，才能取得改革的成效。然而目前只是医疗保险改革单兵突进，其他两项改革没有跟上，客观上增加了医疗保险改革难度。因此，必须加大政府对医药卫生的财政投入，合理配置卫生资源，实行医药分开核算、分别管理的制度、增加医疗机构的技术含量收费和服务收费，积极探索以医养医的补偿机制，改变医疗机构以药养医、以药补医和一切违规行为，规范药品市场和医院采购行为，合理控制医药费用支出。
三是建立区域性协作监管机制。尽管全省制定了统一规范的三个目录标准，但由于各统筹地区间的政策差异大，各地基本医疗保险费用征缴比例不同、享受待遇不同、药品、诊疗目录和服务设施不尽相同，导致医疗保险管理成本大大增加，也容易引发医、患、保三者之间的矛盾。统一省内医疗保险政策，制定全省统一的结算管理规范和标准，可以确保各统筹地区基本医疗保险支付医疗服务项目范围和标准一致，减少异地医疗医疗保险费用用审核报销工作量。建议由国家劳动保障部门制定异地医疗统管、协管的业务流程和办法，明确异地协管的具体职责。国家可将异地人员就医纳入各地医疗保险经办机构管理职责范围，各地医疗保险经办机构以协议的方式要求定点医疗机构对异地医疗保险病人按当地医疗保险规定管理，不合理检查费用也按协议管理。同时建立各地医疗保险经办机构之间协查、违规处理反馈机制。目前，应尽快实行实际统筹，逐步实行省级统筹。
四是加强对医疗服务机构的协议管理。对审定的定点医疗服务机构要全部签订协议，实行协议管理，加强定点医疗机构的分级管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的两定机构，实行退出机制，取消定点资格。制定两定医疗机构年度考核办法，严格按照考核办法考核，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改，对服务优秀的医疗机构，应予以表彰奖励。在审定定点医疗机构时，要严格定点条件，充分考虑备药率、服务能力、规模条件等，按照方便职工就近就医、购药和促进充分竞争的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，增加参保患者选择空间，让定点医疗服务机构在相互竞争中提高服务质量，并获得实惠。
五是实行社保参保人员就医和定点医疗服务机构服务行为全程监控。要建立统一的医疗保险费用用计算机稽核系统，采取人机结合方式，利用计算机数据处理能力，对社保参保人员的医疗信息进行比较分析，采取对照信息系统中的费用明细，在患者出院前对现有的纸质病历进行审核，检查费用与清单是否一致，化验、检查单是否齐全，病历书写是否符合医疗保险要求，是否合理用药、合理收费等进行稽核。参保对象也可通过终端系统自助查询药品、诊疗项目、住院清单、自付比例等进行实时查询，实现医疗保险、参保患者对医疗机构的实时监督。并建立健全监督考核机制，组织工作人员对两定机构服务行为进行定期与不定期检查，不仅要深入病房接受参保患者的咨询，耐心解答有关医疗服务政策，还要检查、核对有无挂床、冒名顶替等现象，并将参保患者的意见及要求向医疗机构反馈。可以在定点医疗服务机构设置举报箱、就医服务程序栏，鼓励社保参保人员参与监督，发挥其监督作用。可以聘请懂医疗保险政策、责任心强的社保参保人员担任监督员，进行长期监督。
六是统一制定两定机构准入、退出办法。按照市场的运作规则，从行政管理入手转变为协议管理，把两个两定引入竞争机制，统一制定明确的医疗保险服务内容、服务要求等各项指标的准入和退出标准，将社会信誉好诚实守信的医疗机构纳入定点范围，严重违反医疗保险政策的定点医疗机构取消定点资格。要制定年度考核标准，将年度考核与年度费用结算挂钩，利用年度考核对两定机构是否有违规医疗行为进行严格考核，对违反医疗保险政策行为的给予警告及通报批评，扣减年度结算费用，情节严重的取消定点资格。要通过制度建设，让定点医疗机构的准入和退出均接受社保参保人员的监督和社会监督，形成良性的进入和退出机制。
七是加强医疗保险稽查队伍建设。加强稽核经办人员的业务学习，提高专业素质，提高识别医疗保险欺诈行为的敏锐度和洞察能力，树立管理就是提供服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段。通过各种形式的培训，学习借鉴其他地区的先进管理模式，促使工作人员提高整体素质，建成一批能胜任医疗保险工作，可独挡一面的高素质医疗保险稽查队伍。
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