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无忧保医疗保险早报：近年来，江津区在医疗保险管理实践中，积极探索、总结创建了1+3医疗保险管理模式，即1个总额付费控制机制+审核预警、三级监管、违规查处3个配套措施，加强对两定机构的监管，收到明显的成效。2015年，该区医疗保险基金近三年首次实现当年收支略有结余的目标。其中职工医疗保险统筹基金和大额基金支出32804万元，占重庆市下达支出指标的91.4%，职工医疗保险统筹基金支出增幅较上年同期下降12%；居民医疗保险统筹基金当年收支结余558万元，支出增幅较上年同期下降10%。该管理模式不仅在市政府办公厅《昨日简况》和《动态与建议》专题刊载推广，还吸引了浙江省安吉县等10余个区县经办机构前来探讨交流。
一、医院自主分配总额指标，做到以分配促管理
一是指标由医院代表分配，程序公开透明。全区各级医疗机构投票推荐产生11家医院代表，和区政府办、财政、卫生、人力社保等部门共同组成总额控制协调小组，负责每年可分配总额的确定和具体分配。由于总额只有那么多，为让分配更加公平合理，协调小组商定了一定、一倾斜、三挂勾的原则，一定就是定基数，以各定点医院上年年中调整后的总额指标作为基数，一倾斜就是向基层医院倾斜，三挂勾就是人次人数比与医疗机构级别和次均费用挂勾、医疗机构医疗保险管理水平与总额分配挂勾、年终清算与当年审核监督扣款情况挂勾。整个指标分配过程中，政府部门只作为组织者和见证者，指标分配的决策权交给11家医院代表。由于大家都知根知底，医院代表直言不讳，哪些指标该作核减，哪些指标应适当增加，在分配过程中既充分发扬了民主，又让各医院找到了管理上的问题和不足。
二是以分配促管理，引导医院向管理要效益。为调动医院的管理积极性，我区对当年存在严重违规行为的医疗机构，次年总额指标下浮15个百分点；对当年管理好的，次年总额指标上浮15个百分点；对各项考核指标未超标、基金总额有结余的，其结余额按60%的比例结转下年使用。正因为如此，医院纷纷想办法向管理要效益，有的建立了医疗保险指标月分析制度，有的出台了总额控制办法，有的按科室设立了医疗保险联络员，负责指标监控。总额控制的有效实施，使医疗机构主动增强了费用控制意识，2015年，全区职工医疗保险次均费用涨幅比上年下降3.23%，居民医疗保险次均费用涨幅比上年下降2.2%，近三年来首次出现医疗保险基金当年收支略有结余。
二、抓好三个配套措施，保障基金安全可控
总额付费指标分配下去了，但怎样才能在各定点医院落到实处，这才是问题的关键。我区制定了审核预警、三级监管、违规查处三个配套措施予以保障，收得良好的成效。
一是注重数据分析，强化审核预警。首先是建立医疗保险数据定期分析制度。医疗保险中心相关科室利用医疗保险监督管理系统、网络审核系统，按月分析各定点医院医疗保险总额使用进度、住院时间、次均费用、人次人数比、住院报销率、贵重药品、高值耗材及诊疗项目使用等情况，每月定期召开联席会，通过数据分析查找发现小病大治、大处方、滥施检、滥用抗生素等违规现象，建立疑点筛查台账。对总额超序时进度、指标明显异常的医疗机构确定为审核和监督的重点。其次是建立及时预警机制。对总额即将超序时进度或次均费用、住院人次等单项指标异常以及有大处方、滥用检查等违规嫌疑的，每月及时向医院进行通报预警。对超总额过多、违规现象较多或单项指标波动较大的医疗机构建立院长约谈制度，就医院当前的突出问题直接警示院长，要求医院及时分析查明原因，限期整改到位。2015年，我区共集中审核医疗机构50家次，提取可疑病历5000余份，剔除违规金额152万元。由于医疗保险审核监管工作制度化和预警及时，我区把大部分医院违规行为制止在了初始阶段，医疗保险费用用增长的势头得到有效控制。
二是抓住疑点数据，实施三级监管。我区现有定点医疗机构528家，零售药店353家，点多面广，监管难度大。为提升医疗保险监管的成效，我区大力推进区、镇街、村居三级监管模式。区级层面，医疗保险中心依托疑点数据，切实抓好日常巡查和夜间抽查工作，每月对辖区内所有定点医院至少巡查一遍，对疑点较多的，实施重点专项检查。镇街和村居层面，区医疗保险中心与29个镇街社保所和两定机构签订医疗保险服务三方协议，将疑点数据分解各镇街、村居和卫生院监管核查，全区形成了区级巡查、镇街常查、村居协查的三级监管模式，结束了过去管得了的看不到，看得到的管不了的工作现状，实现了医疗保险监管的合约化、经常化。2015年，通过强有力的监管，我区纠正了部分区级医院在高值耗材使用、CT等特殊检查广泛使用等方面存在的问题。部分镇街卫生院、民营医院住院次均费用下降了6%以上，特别是民营医院以优惠活动为名，采取门诊住院化等手段拉病人住院的现象得到有效控制。
三是建立台账管理，抓实违规查处。对专项检查、日常审核和日常巡查中发现的违规行为，我区首先是加强沟通和教育，及时将违规情况与医院和医生进行面谈，使其弄明白究竟违规在何处，对违规行为的认定口服心服。其次是严格按医疗保险服务协议进行处罚。医疗保险中心按规定对医院进行处罚，医院按规定对医生进行处罚，医疗保险中心负责建立医院违规台账，详细记载违规情况，将医院违规情况作为总额指标年初分配、年中调整及年终清算等的重要依据，医生违规情况由人才职称科作为评职晋升等的依据。2015年，我区共查处违规服务机构40家次，处罚违规金额508万元，是上年同期的4倍。
三、寓监管于服务之中，方便群众就医购药
在严管重处的同时，我区还积极改进作风，不断强化和改进医疗保险服务。一是切实为医疗机构提供方便。为减轻定点医疗机构垫资医疗保险结算滞后的压力，我区总是提前预拨1个月的医疗保险费用用给医院；为帮助部分问题较多的医疗机构规范医疗保险管理，我区去年共开展了10余期送政策、送培训进医院活动，对重点科室的医生和护士进行了专题培训。还对全区医疗保险就医人数多的医院实行互派工作人员，相互学习，共同控制费用过快增长。二是切实为群众提供方便。我区扩大了两定机构范围，村卫生室覆盖到原撤并村居，其中珞璜镇长合村的卫生室就达6家，并及时将金保系统延伸到每个定点机构，让城乡居民足不出村就能刷卡就医购药；同时，我区为工业园区所在地的村卫生室开通职工医疗保险门诊报账功能，方便了当地职工的门诊就医；此外，我区还积极简化了社保卡代办、外伤就医报销、特病门诊医疗证办理等一大批工作流程，老百姓看病就医报账更加便捷。
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