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无忧保医疗保险早报：双向转诊主要是指根据病情和人群健康需要而进行的上下级医疗机构之间的转院诊治过程。合理有效的医疗保险双向转诊机制，可实现各级医疗机构之间的优势互补，病人的合理分流，形成小病在社区、大病进医院、康复回社区的就医格局，能合理利用医疗资源和医疗保险基金，缓解看病难、看病贵的问题，使有限的医疗保险基金最大化的发挥保障作用。但由于诸方面原因，目前双向转诊机制对医疗保险工作的促进作用未能得到完全实现。本文拟通过对医疗保险双向转诊现状的分析，就如何有效实现医疗保险双向转诊机制进行初步探讨。
一、医疗保险双向转诊的现状
存在问题
1.首诊先进社区不愿意。相当数量的社保参保人员对社区卫生服务机构不信任，对大医院存在心理依赖，无论大病、小病还是急性病、慢性病都到大医院就诊，造成大医院门庭若市，而社区卫生服务机构门可罗雀。
2.上转相对容易下转难。从社区卫生服务机构转往上级医院的向上转诊占大多数,而经上级医院确诊后的慢性病治疗、手术后的康复等转至社区卫生服务机构的向下转诊却极为少见。
3.何时转怎么转不统一。各级医疗保险定点医疗机构对什么时候应该向上转，什么时候应该向下转，应该怎么办理转诊手续，转出后还需要做哪些后续工作等方面的认识和做法不一。
原因分析
1.社区卫生服务机构医疗水平薄弱。由于医疗资源配置不合理，医疗资源过度集中在二、三级医院，社区卫生服务机构基础设施和医疗设备落后，医护人员整体业务水平不高，医疗水平薄弱。一方面，导致医疗保险患者对社区卫生服务机构缺乏信任感，不愿意前往就诊；另一方面，导致上级医院对社区卫生服务机构的不信任，不愿将病人向下转出，使双向转诊无法顺利开展。
2.市场经济体制下的经济利益驱动。市场经济体制下，由于政府投入有限，无论是社区卫生服务机构还是大医院都存在逐利倾向，往往都从自身经济利益考虑，出现社区卫生服务机构不顾医疗技术水平条件限制而强挽病人，大医院以病情需要还须住院治疗为由留住病人，阻碍了双向转诊的实施。
3.医疗保险对双向转诊的引导促进不够。近年来，医疗保险出台了一系列政策，通过降低住院起付线、提高门诊特殊病种报销比例等办法，引导和鼓励社保参保人员到社区卫生服务机构就医，但政策倾斜幅度还不够大。此外，就医管理、费用结算等医疗保险管理措施，对社区首诊和双向转诊的促进作用不明显。
4.缺乏双向转诊标准、程序等制度。医疗保险双向转诊缺乏统一标准，转诊程序不规范，配套管理制度不健全，导致上转比较容易，医生建议、病人同意即可，下转比较难，医生不想让病人转，一般就转不出。转出与转进医院间衔接不好，转诊后上下两级医疗机构应承担的责任和义务不明确，上转病人的先期检查、治疗情况不能得到全面提供和利用，下转病人的后续治疗和康复得不到上级医院的有效指导。
二、促进医疗保险双向转诊机制有效运行的建议
1.明确医疗保险双向转诊的条件和程序。对医疗保险双向转诊的条件和程序作出明确规定，为各级医疗保险定点医疗机构实施双向转诊提供依据。一是明确上转条件。要求首诊医疗机构及时上转临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上级医院做进一步检查，明确诊断的病例；一些处于急性传染期或急性发作期，需集中收治的专科病例；其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。二是明确下转条件。要求上级医院及时下转急性期治疗后病情稳定，或恢复期需要继续康复治疗的病人；诊断明确，不需特殊治疗的病人；各种恶性肿瘤晚期非手术治疗和临终关怀的病人；需长期治疗且可以在社区治疗的慢性病病人；老年护理病例；非急性传染期或急性发作期的专科病人；一般常见病、多发病病人；自愿转回社区卫生服务机构的病人。三是明确转诊程序。首诊医疗机构按转诊条件将病人转至转诊医疗机构，转诊病人持医疗保险双向转诊单到对应的医疗机构就诊，转诊病人符合下转条件的，上级医院应及时将病人转回社区卫生服务机构，继续进行康复治疗。
2.建立医疗保险双向转诊配套管理制度。用相对完善的配套管理制度来加强医疗机构之间的合作，规范和约束双向转诊行为。一是沟通合作制度。引导上下级医疗机构签订医疗保险双向转诊协议，明确各自的责任，加强沟通交流。社区卫生服务机构要熟悉上级医院的基本情况、专家特长、就医流程、大型设备等，做到及时准确上转。上级医院要为社区卫生服务机构提供业务培训、技术支持，协助处理疑难病症。二是双向转诊单制度。转诊时要填写基本医疗保险双向转诊单，由经治医师签字并加盖公章。上转要详细记录患者的基本情况、诊疗用药情况。下转要注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划。三是跟踪服务制度。社区卫生服务机构在上转病人，特别是危急重症患者时，需派专人护送并向接诊医师说明病人病情，提供相关的检查、治疗资料。上级医院要定期安排人员到下转的社区卫生服务机构巡诊，跟踪了解治疗康复情况，帮助研究制定进一步的治疗计划。四是及时接诊制度。接诊医疗机构对转诊病人，要认真登记，及时送往相应科室，优先安排就诊、检查、治疗，并尽快与转诊前的经治医生联系，全面掌握病人的病情及治疗情况，合理利用已做的相关检查。五是质量考核制度。制定医疗保险双向转诊考核办法，明确对工作不规范、不到位的医疗机构的处理措施，发现问题，严格按考核办法进行处理。并将双向转诊考核列入医疗保险服务质量年度考核范围，与预留考核费用挂钩。
3.完善医疗保险管理措施促进双向转诊。不断完善医疗保险管理措施，充分发挥政策引导、就医管理、费用结算等方面的积极作用，促进医疗保险双向转诊的有效实现。一是发挥政策导向的作用。扩大医疗保险政策向社区卫生服务机构倾斜的范围，如对职工医疗保险社保参保人员在社区卫生服务机构发生的普通门诊费用，可直接从门诊统筹基金中先支付一定比例，其余部分再从个人医疗帐户支付，鼓励到社区首诊。加大政策倾斜的幅度，进一步降低在社区卫生服务机构的住院起付线和乙类项目个人先自付比例，提高医疗保险支付标准，鼓励社保参保人员大病稳定后的治疗和康复回社区。二是发挥就医管理的作用。在就医流程上，要求社保参保人员一般情况下先到社区卫生服务机构就诊，需要到上级医院就诊的，由社区办理转诊，特殊情况可先到大医院就医，再到社区补办转诊手续。医疗保险患者在大医院住院超过一定周期的，必须由所属社区卫生服务机构到医院了解核实并确认签字，病情需要的继续在大医院治疗，符合下转条件的须尽快转至社区，促进双向转诊实施到位。三是发挥付费管理的作用。医疗保险费用用结算时，对未及时办理上转导致病情贻误，未及时办理下转继续在大医院治疗，所增加的医疗保险费用用，要求责任医疗机构与医疗保险基金共同分担。对严格执行医疗保险双向转诊规定，及时将符合下转条件患者予以下转的大医院，医疗保险费用用仍超出约定标准的，给予适当补偿。通过经济杠杆，实现符合上转条件的转得出，符合下转条件的转得回。
4.宣传引导医疗保险患者合理就医转诊。医疗保险双向转诊要能够有效实现，必须加强宣传，切实提高社保参保人员对社区卫生服务机构的认识和对双向转诊制度的理解，增加对基层医疗机构的信任和对双向转诊的支持。一是宣传社区卫生服务机构的服务优势。使社保参保人员熟悉了解社区卫生服务六位一体的服务内容和模式，改变社保参保人员对社区卫生服务只是开开药、吊吊水的错误概念，形成良好的就医习惯，建立起社区卫生服务首诊制。二是宣传社区卫生服务机构的价格优势。通过与大医院比较，突出社区卫生服务价格低廉的优势，重点宣传基本药物制度实施后，社区卫生服务机构实行药品零差价销售的政策，让社保参保人员知晓在社区卫生服务机构可以花更少的费用得到同样的治疗、取同样的药。三是宣传社区卫生服务机构的政策优势。将医疗保险在住院起付线、报销比例等方面向社区卫生服务机构倾斜的政策，宣传到每位社保参保人员，让社保参保人员明白在社区卫生服务机构就医，同样的费用，个人负担会明显低于大医院，可以得到更多的医疗保险补偿。四是宣传医疗保险双向转诊的各项制度。消除社保参保人员对双向转诊的模糊认识，了解双向转诊的目的、条件、程序以及转出转进医疗机构应该承担的责任，支持和监督医疗机构做好双向转诊工作。
5.联合有关部门协同推进双向转诊。医疗保险双向转诊涉及医疗资源的合理配置、财政资金的投入等多个方面，单凭医疗保险机构的力量，无法完全实现，必须联合卫生、财政等部门，协同推进。一是提高社区卫生服务机构的整体水平。借助新一轮医药卫生体制改革，依靠卫生部门，实现社区卫生服务机构的整合和合理布局，医疗资源的合理配置，改善社区卫生服务机构的基础设施和医疗设备，提高社区卫生服务机构医护人员的整体素质，增强社区卫生服务机构的医疗和服务能力。二是加大对医疗机构的资金投入。依靠财政部门，加大对医疗机构的资金投入，改变各级医疗机构对经济利益的过分追求，树立社会效益为重的观念，打破医疗机构之间相互逐利的不良竞争局面，形成以病人利益为中心的双向转诊机制。
医疗保险双向转诊对提高医疗保险基金使用效率，更好地满足广大社保参保人员的医疗保障需求，促进医疗保险事业发展具有十分重要的意义，尽管实施过程中会遇到各种困难，但只要我们不断完善制度，强化推进措施，加强部门协作，医疗保险双向转诊机制就一定能够得到有效实现。
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