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无忧保医疗保险早报：严格查处违规行为年节省医疗保险基金4428万元
目前，徐州市有164.51万人参加医疗保险，其中职工医疗保险99.27万人、居民医疗保险65.24万人。全市医疗保险定点单位338家，其中定点医疗机构245家、定点药店93家。药店日刷卡量达4.69万人次，年刷卡金额达15亿元，其中统筹基金支付3亿元。如果单纯比较基金的支出额，定点药店低于定点医疗机构，门诊消费低于住院消费。但是，这些不起眼的小处，往往是问题的多处，也是基金浪费最严重的地方。
在徐州市社保参保人员中，门诊特定项目人员由于享受较高的补助，消耗医疗保险基金较大。为此，徐州市出台了《医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》，人社局与公检法等7部门联合下发了《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》，将社保参保人员纳入监管范围。
参保患者赵某患有慢性病，享受门诊特定项目待遇。徐州市医疗保险中心工作人员在审核其医疗费时发现，赵某在定点药店大量开出多种药品，在定点医疗机构开具推拿、拔罐等诊疗项目，供家属和亲友使用。医疗保险中心依据《徐州市医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》，对赵某做出退还违规医疗保险基金26843.88元、暂停使用职工医疗保险卡1年、看病就医疗保险改革为现金结算、罚款2000元的处理。
据统计，2014年2015年，徐州市医疗保险中心对违规刷卡的社保参保人员，约谈441人，查处169人。对这些违规人员，医疗保险中心给予暂停刷卡6个月12个月、罚款500元2000元的处理。
徐州市还通过建立门诊治疗慢性病、特殊病年审和退出机制，累计取消、变更待遇7380人，年节省医疗保险基金4428万元。近年来，该市立案8起，涉案37人，已判刑29人，震慑了违规骗保行为，形成定点医药机构、社保参保人员自觉遵守医疗保险政策的良好局面。
鼓励收治重病患者定点医疗机构获补助2亿元
在定点医疗机构管理上，徐州市医疗保险中心积极探索按人头、按病种、按总额控制等复合式费用结算方式，打好基金管理的组合拳。
在推行总额控制的同时，徐州市健全制度，防止定点医疗机构推诿拒收参保患者，出台了《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，明确定点医疗机构收治符合《江苏省急危重症诊断标准》的急危重症住院病人，适当增加专项控制总额；制定了《职工医疗保险住院病人急危重症病例的认定和急危重症专项补助基金分配暂行办法》，将住院总费用在定点医疗机构上年度次均住院费用3倍以上的病例，定为急危重症审核范围，按季度组织三级定点医疗机构的医学专家开展专项检查。
截至2015年11月底，徐州市二级以上定点医疗机构上报急危重症病案8140份，经医疗保险中心审核，确定7661份符合条件，补助19家定点医疗机构5000万元。徐州医学院附属医院医疗保险办主任卞希栋感言，定点医疗机构的牌子越硬、技术越领先，对参保患者的吸引力就越大，就诊人数也增多。医疗保险经办机构对收治急危重症者的定点医疗机构进行补助，打消了临床医生的顾虑，让他们只考虑救死扶伤，不担心费用问题，是一项非常好的措施，医院都赞同。
自2012年实施定点医疗机构收治急危重症参保患者给予补助以来，徐州市医疗保险中心已累计向收治急危重症者的定点医疗机构支付基金2亿元。3年来，该市未出现定点医疗机构推诿重病参保患者现象。我们对收治急危重症的定点医疗机构大方，从根本上保证了大病、重病参保患者得到治疗。黄广振说。
为减轻大病社保参保人员负担，徐州市还建立了城镇职工补充医疗保险和居民大病医疗保险二次补助的长效机制。截至2015年11月底，该市共开展3次补助，为2.87万名大病参保患者补助1.72亿元，减轻了他们的经济负担，发挥了医疗保险社会稳定器的作用。
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