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无忧保医疗保险早报：无疑，智能监控帮助金华市目前走到了医疗保险监管最前沿。接下来，他们急于求解的是，面对审核出的数据，如何实现从关注医疗服务行为外在表现，过渡到探究医疗服务行为质量，增强用数据说话的谈判能力，从而提升医疗保险的宏观管理能力。
我们希望找到一把尺子，来评价内在的医疗服务质量，用于指导医疗保险合理支付。总额包干是一种控费的有效手段，除此之外，还要想办法保证医疗机构为患者提供合理的医疗服务。邵宁军如是说。
寻找一把尺子公平地评价医疗服务
智能审核的数据，是一笔作用不可限量的宝藏。中山大学国家治理研究院副院长申曙光说，用好数据，医疗保险部门在医、保关系中，将成为中枢大脑，负责发出指令。
金华市目前寻寻觅觅的这把尺子，正是建立在数据上。以数据说话，才能确保这把尺子的客观、公正。如此，医、保两方的关系才会更加和谐。
有了这把尺子，医疗保险付费方式将更加科学。单纯的总额控制，以控费为最终目的，没有更多地考虑医疗服务质量。如果医疗保险部门能更好地评价医疗质量，在支付时，就可以综合考虑基金支撑能力与医疗服务质量两个方面。谁的医疗服务好，即使费用高一些，在支付时也是可以考虑的。邵宁军说。
花钱多少是一个方面，疗效如何、质量如何，是另一个重要方面。
国务院医疗保险改革办专家、清华大学医院管理研究院钱庆文教授说，美国相关部门在对公立医疗机构的管理中，会考虑治疗效果，病人对医生诊断等医疗服务效果的反馈，关注钱花下去，是不是达到效果。
目前，金华市的医疗服务评价系统已初步建成。评价系统有6个维度，分别是综合指标评价、DRGS评价、审核结果评价、医疗质量评价、患者满意度评价、医疗过程评价。评价信息来自参保人、定点医疗机构、卫计委、医疗保险部门，包括医疗质量信息、审核结果信息、参保人点评信息、医疗保险医师信息。
评价维度的设定需要不断探索。以DRGS评价为例，实践中不可避免会遇到这些问题，医疗保险部门缺乏合并症信息和手术相关信息；数据填写不够规范，很随意，比如医疗机构将病人的出院诊断编码，填成疾病中文名称。
钱庆文建议，评价系统的参数，应该厘清内涵、统一清晰；可以依托健康档案，对参保病人进行分类。
期待金华为医疗保险治理之路，探索出一盏新的明灯。
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