巢湖市实施有效监管规范“两定机构”

无忧保医疗保险早报：安徽省巢湖市现有定点医疗机构42家、定点零售药店86家。为进一步规范两定机构服务行为，加强医疗保险基金管理，切实维护广大参保职工的合法权益。今年来，该市人社局医疗保险中心积极创新工作思路，设置两定机构准入门槛，加强医疗服务协议常态监管，加大稽查力度实行明查暗访，促使医疗保险两定机构管理服务走上规范化轨道。

设置两定机构准入门槛。根据《合肥市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》等相关政策规定，该市制定印发《巢湖市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《巢湖市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》，对两定机构的申报程序、准入条件、监督管理等方面进行了明确规定，为两定机构的遴选和监管提供了政策依据。

加强医疗服务协议常态监管。该市医疗保险中心与两定机构的医疗服务协议签订率达100%。近年来该中心一直严格协议日常管理，建立信息互动机制，通过上传数据审核、信息监管、现场检查等措施深入了解协议执行情况。针对网络数据审核，中心专门给各定点医疗机构印发了网络审核需知，制定了一审二核三决定的处理办法，从严控制、不徇私情。今年以来，对违反协议的5家定点零售药店，暂停其医疗保险结算服务并下达通知要求其限期整改到位。

加大稽查力度实行明查暗访。该市医疗保险中心制定了对定点医疗机构日常检查与临时暗访相结合的巡查、稽核机制。中心主要负责人、分管负责人每个月带队到医疗机构巡查一次，业务股室每月巡查不少于两次。结合网上申报数据进行日常稽核，对两定机构违规疑点问题，在进行电话咨询和筛选的同时，利用非工作时间不定期突击检查、核实。通过强化稽查，全市出院超量带药、重复检查、降低住院标准、收费项目不明确等违规现象得到了有效控制，大大减少了不合理医疗保险基金支出。今年以来，共核减住院费用45.5万元，核减住院人次135次，核减门诊特殊病不予报销费用15万元。

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