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无忧保医疗保险早报：医疗保险制度改革是一项复杂的系统工程。在这个系统工程中，定点医疗机构和定点零售药店作为提供医药服务的主体，只有严格执行相关规定,才能保证医疗保险基金的合理使用，否则就会造成基金的大量流失，甚至导致整个医疗保险工作的瘫痪。因此，对定点单位医疗保险基金使用监管的好坏，将直接关系到医疗保险制度改革能否正常进行，也密切关系到广大社保参保人员的切身利益。如何加强定点单位医疗保险基金使用的监管也就成为当前必须重视和解决的问题。本文拟对监管工作中存在的问题作一简要分析，并就如何解决这些问题进行初浅的思考。
存在的问题及不足
1、执行政策不严格，定点单位存在不规范行为。部分定点单位受经济利益的驱使，未能因病施治，存在滥用药、滥检查、滥治疗等现象；对医疗保险患者住院把关不严，冒名就医、挂床住院的现象时有发生；少数定点单位服务不规范，存有以药换药、出院超剂量带药、乱收费等违规行为；特别是个别定点单位，存在误导社保参保人员过度医疗消费，以药换物，套取医疗保险基金等行为。这些违规行为都造成了医疗保险基金的大量流失。
2、制度不完善，监管工作难度较大。对定点单位的监管所依据的三个目录、两个协议、一个结算办法不够完善，对违规行为的界定不够明确；对定点单位的社会监督、预警监控、费用共担等监督管理机制不够健全；对社保参保人员盲目追求到三级医院就医，使用高、精、新的检查和用药，与定点单位串通套取医疗保险基金的行为，缺乏合理的监督约束机制
3、措施难到位，缺乏对定点单位的有效监管。由于医疗保险管理部门人员较少，监管力量相对匮乏，缺少相关部门的配合与支持，以事后监督为主的措施比较滞后，监管工作难以取得预期的效果。
强化定点单位医疗保险基金使用监管的思考
1、完善监管办法。一是完善三个目录。兼顾医药科技的进步、基本医疗的原则和以收定支、收支平衡、略有节余的总体要求，合理制定药品目录中乙类药品的自付比例，采用准入法制定诊疗项目范围，制定特殊材料、医疗项目的限价标准和一次性医用材料支付标准。二是充实两个协议。从医疗服务设施范围、诊疗项目管理、用药管理、服务质量、费用控制、费用给付、违约处罚等方面，细化定点医疗机构和定点零售药店两个协议的内容，明确协议管理的重点，有针对性地量化控制指标。三是优化一个结算办法。逐步建立起多种结算方法并举的结算机制，实行立体化的结算，最大限度地减少违规行为。四是明确违规行为界定。通过认真调研，广泛征求专家的意见，对滥检查、乱开药、挂床住院等违规行为作明确的界定。五是细化考核办法。将平时监管工作的重点、难点纳入年度考核的内容，在考核方式上，可采取年度考核、季度考核、平时检查相结合的方式，逐步加大平时检查在考核评分中的比重。
2、健全监管机制。一是建立良性竞争机制。制订医疗保险定点医疗机构和药店的准入和退出制度标准。采取优胜劣汰的手段，从根本上废除医疗保险定点终身制，实行末位淘汰。推行定点医疗机构信用等级评定、信息公布制度，实行达标免检和严重违规一票否决退出机制，促进各定点单位之间的良性竞争，不断提高定点单位自我约束、自我规范、自我管理的主动性、自觉性，达到提高服务水平，控制医疗保险费用用，保证医疗保险基金合理支出的目的。二是建立预警监控分析机制。确定监控指标和预警线，对住院人次、住院天数、人均费用、病种费用、总费用等指标进行动态监控和分析，发现指标增长较快、问题较多、超出预警线，及时以预警告知书的形式通知定点单位，促使其发现问题、查找原因、规范整改。三是建立社会监督机制。在大力推行医疗保险违规行为举报奖励办法的基础上，在定点单位设置举报箱，公布投诉电话，鼓励社保参保人员参与对定点单位服务行为及基金使用情况进行监督。同时提高舆论参与监督的程度，将定点单位不规范行为，利用新闻媒体进行曝光，营造医疗保险运行的健康氛围。四是建立合理的引导机制。通过强化社区医疗服务的功能，降低一级医院的自付标准，向社会公布各定点单位人均门诊费用、人均住院费用、平均床日费用、单病种平均费用，引导医疗保险患者小病在社区、大病进医院、购药去药店，引导医疗保险患者选择水平高、费用低定点单位就医，引导社保参保人员只做必须的检查，尽量用疗效好、价格底的药品，拒绝不规范行为，减少卫生资源和医疗保险基金的浪费。同时，积极探索标准化管理机制，严格出入院标准、诊疗技术规范和用药管理规范，建立与定点单位之间的费用共担机制。
3、增强监管力量。一是寻求有关部门的配合。医疗保险监管涉及到卫生、药品、物价、财务、审计等管理部门，仅靠医疗保险部门的一己之力，很难从根本上提高管理水平。因此，需要积极协调卫生、药监、物价、财政、审计等有关部门，寻求配合与支持，共同参与定点单位的监管，研究解决监管工作中遇到的矛盾和问题。二是强化部门的职能。医疗保险管理部门既是医疗保险工作的服务窗口，也是政府的职能部门，在继续做好服务的同时也应当强化行政管理职能，要通过强有力的行政执法手段来对定点单位进行监管，对违规行为进行查处，保证医疗保险基金的合理支出。三是提高医疗保险监管队伍的整体素质。一方面要逐步引入内行参与管理，把一批懂医药、通财务、善管理的人才陆续配置到定点单位监管岗位上，不断充实专业管理骨干队伍；另一方面还要采取各种业务培训措施，不断提高现有管理队伍的政策法规水平、医学基础知识和管理能力，以适应新时期强化定点单位医疗保险基金使用监管工作的需要。逐步建设起一支政治强、业务精、水平高的医疗保险监管队伍。四是组建业余监管队伍。在社区群众及社保参保人员中聘请一批代表性强、责任心强的社会监督员，组成业余监管队伍，通过他们来了解各参保单位职工的医疗情况，及时发现社保参保人员与定点单位串通办理冒名就医、挂床住院等情况；通过业余监管队伍对定点单位的不定期暗访来及时发现和查处定点单位的不规范行为。
4、强化监管措施。一是分类分级管理。根据定点医院、定点门诊、定点药店三种不同类型定点单位的性质，各定点单位信用等级的差别，确定不同的监管重点，有针对性地采取不同的监管措施。二是加强对定点单位医药服务行为的监管。采取日常检巡查和突击检查相结合，专项检查与全面管理相结合，明查和暗访相结合，计算机系统监控和实地检查相结合的办法，对各定点单位执行医疗保险政策和履行医疗协议的情况进行全方位、多角度的监管，对监管过程中发现的违规行为，要按照有关规定从重处理，以严查和重处来扼制定点单位的违规行为。三是强化对社保参保人员就医行为的服务和管理。一方面要加强医疗保险政策宣传，让社保参保人员了解医疗保险政策和就医的各项规定，了解基本医疗的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识。另一方面要加大对违规行为查处力度，对不当就医造成医疗保险基金损失或恶意骗取医疗保险基金的违规行为，予以严肃查处，促使社保参保人员规范就医行为。四是加大对医疗保险费用用的审核力度。通过认真查阅定点单位的病历、处方、结算清单、费用清单等资料，严格审核各类定点单位的医药费用，这样既可以拒付、追回不合理费用，减少医疗保险基金的流失，又可为下一阶段的监管工作提供有效的信息。
5、加快配套改革。医疗卫生、药品卫生流通体制、医疗保险体制三大体制改革是互为条件，密切相关的，只有扭转医疗保险制度改革在三改中孤军奋战的局面，加快推进三改并举，做到同步建立、综合互动，才能实现用比较低廉的费用提供比较优质的服务这一目的。只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促销等不正之风，降低因其它两项改革不到位给医疗保险基金带来的过重负担和浪费，督促定点单位为医疗保险患者提供更加优质价廉的医疗保险服务。
对定点单位医疗保险基金使用的监督管理，从狭义上说，是对定点单位的监督管理；从广义上说，是加强对定点单位、社保参保人员的监督管理和强化医疗保险经办机构服务管理的统一。只有在完善监管依据，健全监管机制的情况下，采取有效措施，不断强化医疗保险服务行为，规范医疗保险患者就医购药行为，才能提高对定点单位监管的水平，才能取得对定点单位监管的最佳效果，才能真正实现定点单位医疗保险基金使用的合理化、规范化。
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