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无忧保医疗保险早报：2、不合理的医疗需求加剧基金支出，控制难度大。有的社保参保人员盲目消费，认为花钱越多病越能好，提出一些不合理的检查要求和不合理用药要求。随着人们对健康保健需求的增加，就诊流向愈发不够合理，习惯在二级以上医院就诊。2014年城镇职工县内二级医院住院与全年所有本地消费比较，人次占79%、总费用占91.8%、统筹支出占91.3%，其人均统筹支出达到2653元，高于全县平均数2297元。一级医院人均次费用为1318元、统筹支出为949元。同时，县外转诊率近年来都在35%、28%以上，医药费用统筹支出约占全年的55%，远远超过县内二级医院，其中市内一卡通职工均次费用12898元、均次统筹支出8550元，居民分别对应为11039元、5595元。虽然制定了转诊转院管理办法，但落实时也会遇到不少阻力。
3、不对等的职能与任务之间的矛盾导致县级经办机构监管乏力，解决难度大。县级医疗监督医学专业人才短缺，工作人员的素质与监督管理的要求不相适应，没有专业稽核机构。医疗保险政策不够完善，在县外就医成为县级医疗保险监管的空白，定岗医师管理相关制度不够具体缺乏操作性等等，工作中遇到的问题和矛盾越来越多，受政策水平和管理水平限制，对这些问题缺乏有效的应对措施。
建议对策
1、制定全市统一的按病种付费的标准指标。实施按病种付费，能更好的兼顾费用控制和医疗质量保证，有效的控制了医疗保险费用用的增长，方便医疗保险稽核，有助于医疗保险基金的稳定。
2、出台定岗医师服务行为规范细则。建立定岗医师管理制度，切实把对定点医院的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，管好医师手中的笔，将基金风险防范关口前移到一线；抓好定岗医师培训，尤其是医疗保险政策、诊疗服务行为规范等方面内容；注重对定岗医生治疗和用药合理性进行全程分析监督。
3、加强医学专业稽核人才队伍建设。用内行管内行，从一线医师中选调人才，配齐配强人员，建立高素质医疗保险监管队伍。着眼于整体素质和能力的提高，不断加强业务和政策培训，提高识别医疗保险欺诈行为的敏锐性和洞察能力。
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