多措并举服务医药卫生体制改革

无忧保医疗保险早报：今年来，安徽省淮北市医疗保险经办机构将多措并举，配合推进医药卫生体制改革，切实服务参保群众。

建立分级诊疗激励约束机制。综合运用医疗保险支付、绩效考核等激励约束措施，加大医疗保险政策向基层医疗机构倾斜力度，提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例，拉开不同层级医疗机构医疗保险住院起付线与报销比例，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制。

进一步完善定点医疗机构准入与退出的动态管理机制。坚持严进宽出，形成有上有下，有进有出的动态管理机制。健全科学、合理、长效的医疗管理服务体系，引导医院恪守诚信、规范运作，不断提高医疗保险服务管理水平，有效控制医疗保险费用用不合理的增长，确保基金合理支出。

积极探索按病种付费。在确保医疗质量和医疗安全的基础上，对临床路径基本明确的单一病种，从确诊、入院经检查治疗到病人出院实行医疗保险费用用总额核定，基本医疗保险在限价范围实施补偿。建立按病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，适时调整相关政策。

建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准。将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和社保参保人员的就医购药信息纳入监控范围，建立和完善监控规则，设置监控指标，规范监控标准，通过设置不同的警戒线实现分级监控，逐步将对疑点的筛查从结算之后提到结算过程之中。

加强两定机构监管力度。加大门诊医疗服务、医疗机构执行定点协议、医疗保险费用用支付等情况的稽核力度，对定点医疗机构医务人员建立诚信档案，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。分类处理监管中发现的问题。

构建反欺诈工作长效机制。健全反欺诈联合工作机制，建立跨统筹地区医疗保险异地协查机制。加强与卫生、公安等相关部门的密切合作，加大对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处力度，组织开展有关宣传教育，采取事前预防、事中监控和事后打击相结合的办法，提高反欺诈工作水平。

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