当好“把门员”管好“保命钱”

无忧保医疗保险早报：近年来，山东省菏泽自城乡居民医疗保险整合后，坚持当好把门员，管好百姓保命钱，着力强化医疗保险基金管理。截至目前，依法查处违法违纪案件725起，追缴违规金额96.24万元；暂停执业2人、记大过6人、记过31人；撤销定点资格49家，责令整改定点医疗机构248家，确保了社保基金的安全运行。

严查定点机构，防止社保参保人员小病大治

该局针对群众反映的医疗保险违规行为，切实规范定点医疗机构诊疗行为，组建了医疗保险管理办公室，加强对定点医疗机构住院参保患者的巡查力度，配备了专职医疗保险管理人员，按要求在显要位置悬挂定点医疗服务机构标牌，并设有医疗保险政策宣传栏和投诉箱。按规定由专人办理参保患者的入院手续，认真做到人、证、病、药四相符，防止冒名顶替、挂床住院现象发生。对发现有个别定点医疗机构存在虚假病历、诱导并提供过度医疗服务、对住院参保患者管理松散、理疗项目多、入院24小时内没有上传住院信息、没有给患者打印每日费用清单等问题。该区人社局医疗保险处将检查发现的问题及时反馈给相关医院，坚持边查边改，督促其限时整改；对存在违规行为的定点医疗机构根据协议规定进行处罚。

注重加强对定点医疗机构网上监督力度，将费用审核、住院巡查信息及时公布，将加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行核对，严禁将自费项目改为报销项目、套换项目收费。同时，要求临床医师要严格执行医疗保险药品种类目录和诊疗项目，坚持因病施治，合理用药、合理检查、合规治疗，并通过媒体向群众公布投诉举报电话，接受社会监督。为防止社保参保人员小病大治，该局医疗保险处对辖区内定点医疗机构进行检查，重点查处住院参保患者在床情况、核对住院患者身份、入院时间及病情，了解住院患者检查、治疗、用药情况是否存在过度医疗。同时，巡查组还对住院参保患者的病历资料、处方等进行了抽查，严防小病大治、不合理治疗和违规用药等行为的发生。

创新管理，积极探索和完善医疗服务模式

去年，该市把各县新型农村合作医疗管理中心并入医疗保险管理中心管理，并将城镇居民的医疗保险制度和新农合制度进行整合。机构合并统一，克服了医疗保险机构重叠，减少了管理成本，加强了基金监管，畅通了小病卫生院、大病县医院，疑难杂症才到大医院渠道。

合并后的医疗保险管理机构，以新建企业和非公企业从业人员、进城农民工为扩面重点，以督促生产经营正常企业足额缴纳医疗保险为征缴重点，以破产企业资产变现和困难企业拆迁补偿为清欠重点，推动扩面征缴工作取得新进展。完善个体灵活就业人员缴费政策，提高农民工医疗保险、工伤保险参保率，努力实现应保尽保。重点做好建筑业等高风险行业，特别是农民工参加工伤保险，力争实现社保人员全覆盖。实行报销比例与缴费多少适当挂钩办法，进一步向低收入群体倾斜，引导社保参保人员长缴费、多缴费。探索研究制定失业人员医疗保险调查制度，完善失业人员享受医疗保险机制。巩固深化居民基本医疗保险整合成果，完善落实被征地农民医疗保险保障政策。进一步完善居民医疗保险政策体系，提高居民医疗保险待遇。加强居民医疗保险信息平台建设，建成覆盖全市居民医疗保险结算网络，实现参保居民住院医疗保险费用用即时报销。强化居民医疗保险服务网络化监管，保证居民医疗保险工作平稳运行。完善医疗保险基金预算制度，加强内控管理，严肃查处欺诈、套取基金等各种违法行为，推进建立本级监督、科技监督、事中监督，确保基金安全运行。

实行共通互联，完成大医疗保险系统全市联网，实现平稳运行，加强信息管理设施建设，逐步建立全市统一的医疗保险费用用结算系统，实现异地医疗即时结算，解决参保群众异地医疗购药的困难。探索跨统筹区域协议管理办法，加强就医管理，加强对一卡通医疗保险费用用和往来结算资金的稽核。菏泽加强城镇居民医疗保险转诊管理和协调，明显降低医、患转诊矛盾;加强参保患者在院管理，提高诊疗规范性;加强首诊医院结余费用管理，明确使用方向;根据上级补助资金提标情况适时调整城镇居民医疗保险待遇政策，更好地保障社保参保人员医疗需求。进一步完善城镇居民医疗保险门诊统筹政策。根据中央和省要求，结合市门诊统筹实践经验，合理调整、完善城镇居民医疗保险门诊统筹待遇政策和管理办法。菏泽研究探讨，加快付费方式改革推进步伐。结合基金预算管理探索总额预付办法，逐步扩大实行费用总额包干结算，探索一次性医用材料团购办法;结合门诊统筹的开展，探索实行按人头付费办法;结合住院和门诊大病待遇水平提高，探索按病种付费改革。要落实住院自付费用封顶政策，建立风险共担机制。明确不同付费方式下的医疗服务重点监管环节，完善考核检查指标体系和定点服务协议内容。积极探索和完善新的审计模式，以业务流程为主线，从业务数据入手，有效结合财务收支审计和医疗保险费用用审核，提高医疗保险基金审计效果;定期不定期的开展医疗保险基金反欺诈专项检查，开展医疗保险基金专项检查，深入定点医疗机构和协议零售药店进行抽查、突击检查。

当好守护神，构筑防护墙

医疗保险管理机构认真开展保险基金结算支付稽核检查，加强社保基金管理制度建设，当好守门人，管好用好保命钱，努力构筑医疗保险基金防护墙，确保医疗保险专项资金专款专用。健全完善了资金拨付管理、资金使用监督、资金拨付公示、资金支出结果报告、资金监督管理质询、问责跟踪反馈等制度，将受理、审核、补贴、监督等工作纳入实名制管理，建立健全就业资金内部控制机制，有效保证就业资金的安全与完整。

将医疗保险监督前移，向城区各大医院派驻医疗保险专管员，与院方和患者零距离接触。把事后监督变为事中监督，最大程度防止医疗保险基金流失。加强医疗保险基金征收稽核，发现问题紧咬不放，一查到底。菏泽提高医疗保险基金征收抽审率，规范基金征缴行为，确保基金应收尽收。建立了医疗保险诚信体系，将医疗保险定点医疗机构及个人纳入诚信监控档案。对医疗保险骗保零容忍，对定点机构违反医疗保险政策和医疗保险服务协议的行为，视情形给予暂停医疗保险服务直至取消定点资格，造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构按规定追回非法所得;对开具虚假处方、故意分解处方、超量开药、重复开药等行为的医师，停止违规医疗保险医师的医疗保险处方权;对社保参保人员将医疗保险卡等医疗保险凭证出借给他人使用，处以退回违规费用、警告、100元至1万元以下罚款，对出借冒用、伪造变造医疗保险凭证等诈骗行为情节严重的，依法追究刑事责任。

日前，该市人社局联合工商局开展了堵塞用医疗保险卡消费集中专项整治行动，对菏泽范围内的药店进行拉网式检查，对无证照、超范围经营药店进行了立案查处，进一步堵塞用医疗保险卡消费导致的医疗保险基金流失黑洞，共检查药店196户，出动执法人员593人次，规范经营行为652户，立案查处19户。针对比较容易出现骗保的外伤鉴定，他们对每起外伤医疗报销均要进行逐一调查核实，全部进行张榜公示并有周边邻居群众签字作证，至今累计稽核意外伤害医疗保险费用用2000多例，追回基金35多万元。菏泽一系列措施的实行，控制了医疗保险费用用支出，保证了基金安全廉洁高效运行，提高了经办机构的支付能力。

不断加强经办机构能力建设，努力提升医疗保险服务效能。菏泽人社局积极开展创人民满意医疗保险等活动，把人民群众的切身感受作为医疗保险改革是否成功的度量衡，切实转变观念、转变职能、转变作风，设身处地替群众着想，实现了医疗保险费用用即时报销，方便了群众，解决了患者大病无钱垫付的问题，社保参保人员拍手欢迎，并在全省超前完成了原新农合职能、机构、人员、编制、基金、信息等方面的整体移交，统一了居民大病医疗保险补偿政策，启动了20类重大疾病的医疗保险费用用报销，与34家市、县区定点医疗机构联网上线，实现了互联互通和即时报销。

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