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无忧保医疗保险早报：12
让政策变成规则、数字，这一翻译过程，绝非易事。李家喻说，建设医疗保险智能辅助审核信息系统，难度最大、工作量最大的是配置规则。
首先，配置规则工作量巨大，不仅条目达到12万条之多，而且需经试用、调整、评审等程序才能最终确定。
其次，部分政策是概念性的描述，变成规则需要采用列举法。比如限重症这一表述，什么是重症？就需要进行列举才能配置成规则。
再次，现行的某些规定不符合现实情况，突出体现为延后。比如阶梯用药，规定中的前置用药，一些药品在现在的市面上已经没有了，因此，制定规则时需要照顾到这一现实情况。
此外，《中华人民共和国药典》的中药最大剂量规定付诸应用后，很多医生有异议。为此，成都市医疗保险局联合成都市中医管理局，委托成都市中医药学会对500余种中药饮片使用情况组织专家论证，制定适宜于成都市基本医疗保险、工伤、生育保险报销的本地化的中药饮片使用剂量规定。
最后，也是被李家喻认为最难执行的规则，是依据医学教科书等配置的临床规则。医生的观念和诊疗习惯一旦形成，要改变很难，需要一定时间。因此，目前成都市将临床规则审核的结果反馈给医疗机构，仅供展示，不直接用于扣费，而是帮助医疗机构加强自身管理。
配置规则，这项工作需要庞大的智力支持。据李家喻介绍，配合智能辅助审核信息系统建设，成都市医疗保险管理局建立了包括1000多位专家的专家库，包括临床、法律、统计、卫生、管理等领域。从制定规则，到审定规则、评审规则、调整规则，背后都是这一专家库在支撑。
智能审核让医疗保险监管阳光了
智能审核的效果是惊人的。
从数量上，以前人工逐单审核，一名工作人员每天最多审核200份明细，自成都市去年1月份智能辅助审核系统上线至去年年末，这一系统已审核医疗保险费用用明细5亿多条；从审核效率来看，医疗保险基金拨付周期从原来的40天，到现在无疑问的费用7天就可以拨付到位，医疗机构和参保患者不再抱怨了；从医疗保险职能来说，以前医疗保险局不得不埋头于审核大量数据，现在智能审核解放了生产力，医疗保险局可以抽出更多的人力深入临床，由被动审核变为主动、精细化管理。
当然，智能审核也得到医疗机构和医务人员的支持与配合。不仅因为医疗保险基金拨付周期变短了，而且医疗保险部门统一制定、发布、调整审核规则和流程，医疗机构对审核结果有异议，可以申请复审、第三方专家评审，一切都公开、公平、公正，更加阳光化了。
智能审核优化了流程。比如，以前人工审核，医疗保险部门在拨付资金时需要反复催促医疗机构的数据和签字确认，但实施智能审核后，针对无疑问的费用，医疗保险部门可以直接拨付资金。
当然，更重要的作用是捍卫了医疗保险基金安全。抽查审核只选取10%的单据，极易让医生的违规行为漏网。智能系统审核全部清单，医生的诊疗明细全部接受严格审核。最后，通过将违规情况和原因及时、全面、准确、直观地展现给医疗机构，促进医生规范诊疗行为，医疗机构提高管理水平，促进医疗保险基金合理使用。这一效果的直接佐证是，成都市2013年至2014年医疗保险结算年度的扣款率直降1个百分点。
我们看到，使用先进的管理手段，促使医疗保险治理水平逐渐提升，医疗保险部门和医疗机构由单纯的管理，转向协商、民主化的合作。
产生的大数据在医疗保险事业中大有用武之地
心里有数，脚下有路。智能审核产生海量数据，这些数据在未来医疗保险事业中将大有用武之地。
李家喻介绍，医疗保险智能审核产生的数据，可以为改革医疗保险支付方式、为医疗保险部门协商谈判提供有价值的参考信息。从海量数据中，医疗保险部门可以更好地掌握药品和医疗服务价格信息。
智能审核数据还可以为调整医疗保险政策提供支持，比如筹资政策、报销比例、病种费用报销的确定等。现在医疗保险是以收定支，这些数据可以帮助我们调整报销比例和待遇结构，也可以支持辅助决策。比如，如果想放开治疗某类疾病的费用报销，这些数据有助于预测基金将会支出多少，从而帮助我们决定是否按下这个按钮。李家喻说。
智能审核产生的数据，其功能在未来将超出人们的想象。
成都市2009年至2014年医疗保险统筹基金支付数据
本版图表漫画赵乃育作
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