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无忧保医疗保险早报：近年来，医疗保险基金使用增长过快，看病难、看病贵问题成为社会各界普遍关注的热点问题，也是目前医疗领域的突出问题。在人们对医疗服务的需求呈现逐年增涨的状况下，医院管理者要面临医疗保险总控指标不够，费用超额自负的尴尬局面，因此，控制病种费用，探索病种成本核算方法、实行单病种限价付费，成为当前社会保障深化改革的重点。按照重庆市统一部署，重庆市江津区积极落实重庆单病种结算政策，于2014年10月11日起，对股骨颈骨折等15个疾病病种实施单病种结算管理。全年社保参保人员进行单病种结算共计269例，报销费用116.2余万元，较大程度上缓解了社保参保人员的负担。虽然说单病种收费是一种相对先进的医疗保险费用用方式，但实施起来比较复杂，存在一些问题。存在问题对单病种的认定不够明确。在确定病种时，因考虑不够充分，没有选择易操作的病种。如有的病种并发症多，治疗手段因不同的病人、不同的病情存在着明显差异，加之操作过程复杂，不易控制。在制定单病种限价政策时，没有认识到单病种管理是一个系统工程，不仅仅只是单纯的限价服务，还包含了病种的医疗质量要求、服务质量管理、医疗保险费用用管理等诸多方面。此外，如何通过单病种管理，制定出规范、科学的治疗方案，杜绝不必要的检查、用药和收费，提高医疗质量，规范医务人员的医疗行为也是需要进一步探讨的问题。制定的单病种价格不够合理。在制定单病种价格时没有经过充分的论证，没有考虑各地区经济发展差异情况。如果病种定价高于实际产生的费用，医院方面就有获利，并愿意进行单病种结算；反之，如果定价病种低于或等于实际产生的费用，医院就会出现亏损，要承担一定的风险，影响医院的发展乃至生存，医院的反对意见大。以江津区为例，在2014年10月-11月期间，区内居民医疗保险单病种结算176例，其中老年性白内障107例，占61%，而子宫平滑肌瘤无一例单病种结算。单病种疾病治疗程序不够规范、明确。因缺乏规范的单病种治疗方案，临床治疗就成了医务人员针对某一病种监测、治疗、康复和护理的唯一渠道，临床治疗方案要有严格的工作流程、准确的诊疗计划，明确的医疗保险经办机构考核依据。这些问题都有待于卫生和社保部门的进一步探索、完善，不然，单病种的实施将举步维艰。改进建议明确单病种的名称。即确定病种在病种的选择上，建议选择容易诊断、病情变化相对较小，疗效相对确定，治疗过程一致的病种，明确病种的特定治疗手段。对单病种进行规范质量管理。制定每一病种的准入标准、排除标准和病情发生变化时的具体处理方法。由此可减少医师在诊治中的随意性，盲目性。一是制定单病种临床路径表。根据每一病种的标准化诊疗规范、程序以及临床指南等医疗规范性文件，设计了病种的临床路径表，初步确定各病种的住院天数、需进行的检查、治疗用药原则、护理内容等。二是签定协议书。病人如符合某病种的入选标准，要与病人签订有关的协议书，明确告知病情、整个治疗过程需要的时间、医疗保险费用用等情况。三是制定考核标准。以诊断符合率、检查合理性、治疗合理性、治疗效果评价、平均住院日、平均术前等待床日、医疗保险费用用控制情况等指标对医务人员进行考核。总之，医、护、患商讨合作，共同遵循已制定好的该病种临床路径，按患者每个住院日的工作计划分别实施诊疗、护理、康复工作。单病种的价格管理。建议省级主管单位进行医疗技术项目归集，以计算出病种项目成本，对每个病种按病例分型，分别制订出规范化的诊疗技术方案，再根据诊疗方案所需医疗服务项目的标准收费价格，准确地测算某些主要病种单位标准成本。同时各医疗保险经办机构可以按照当地医疗机构某病种三年平均费用，制定出合理的单病种价格标准。加强医院内的信息网络建设。利用现有的计算机网络及时了解各科室收治的限价病种患者信息,跟踪限价病种的收费项目,统计医院收治实行最高限价管理的病种数、病例数以及临床路径执行情况,及时发现、解决工作中遇到的问题,总结经验教训,有效推动和促进单病种限价工作的顺利开展。患者参与监督,减少病种最高限价的偏倚。患者及家属要预知医疗流程,主动参与治疗护理，明确临床治疗路径。在患者选择限价单病种治疗前,临床治疗医师必须将费用、治疗方案、医疗风险向患者详尽告知。
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