0571-22931819
无忧保医疗保险早报：多头管理群众办事不便。城镇医疗保险包括城镇职工、城镇居民和伤残军人等的医疗保障由人社部门管理；新型农村合作医疗由卫生部门管理;离休人员医疗保障由老干局管理；城市医疗救助由民政部门管理。由于多头管理，在管理范围、管理办法、管理程序上不尽相同，群众办事十分不便。
统筹层次低难以满足现实需求。参保对象对医疗需求和待遇享受越来越高，但社会实际的经济发展水平和管理水平滞后，远远难以适应群众不断增长的期望要求。目前我省的医疗保障已全部实现了地市级统筹，但由于地市间发展不平衡，经济差异大，同一种医疗保险制度，地市间在政策的制定上却不尽相同。如在同一医院住院的医疗保险病人，由于参保地域不同，享受的医疗待遇有差异，社保参保人员意见大，不利于医疗保障制度的全面发展。
调查取证困难。医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，在治疗上医患信息处于不对称的地位，对于医疗机构的救治行为有时很难做出正确或者错误的界定。有些住院行为违规行为，比较隐蔽，甚至会出现医患合谋串通的情况，造成了调查取证的困难。
实时有效的监督和控制难。由于医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了开大处方、多做检查的激励机制。而对医疗保险患者来说，在药品消费方面已缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医疗保险基金的支出。
二、两定机构在医疗保险基金使用中的主要问题
违反医疗保险政策。少数定点医疗机构片面追求经济效益，在执行医疗保险政策的时候变形。对社保参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，挂床现象，小病大养、超限用药，超规定带药、冒名检查，违规辅助检查以及分解住院、甚至伪造病历套取医疗保险基金，人为增加了医患保管理难度，增加了医疗保险基金的风险。
违规使用医疗保险卡。一些定点药店为了追求自身经济利益，允许甚至动员社保参保人员使用医疗保险卡消费健品或生活日用品、化妆品、甚至直接套现。违规现象在一定范围内难以得到根本遏制。
统筹区外就诊的跟踪检查难以到位。异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着人们治病自我要求逐渐提高，外转诊人员数量日益增加，这部分人群面广量大，加之医疗监督力量匮乏，导致其发生的医疗保险费用用真实性难以保证。
三、医疗保险管理工作的对策与思考
完善制度体系规范管理。在医疗保险运行和对定点单位管理过程中，医疗保险管理部门应及时发现新问题，研究新办法，不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点单位不规范行为的发生，并且为医疗监管提供良好的外部环境和法律政策保障。严格定点单位准入、退出和奖惩制度、违规稽查通报制度等；对定点药店出售日用品、保健品情况，可考虑在保持定点药店总量平衡的前提下实行年终考核末位淘汰制，以增强行业自律。
加强政策宣传，提高经办能力。在政策措施完善的同时，医疗保险管理部门应将医疗保险政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点单位、医生和社保参保人员的自律管理。一是对定点单位的宣传，熟练掌握好有关医疗保险政策，努力为医疗保险患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对社保参保人员的宣传，重点使社保参保人员知晓医疗保险政策，了解自己的权利，正确认识和使用个人医疗帐户，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，提高自身健康，减少医疗行为的发生。
强化对定点医疗机构的监管。抽调有医学临床经验、懂医疗保险业务、懂法律的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。主要从检查医院的病历和药店的售药处方入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药等方面，对两定机构进行监督检查。已及对两定机构的药价、检查、医疗和经营的合理性进行监管。
督促定点医疗机构提高自律能力。根据医疗保险政策规定，定点医疗机构要结合各自的实际，建立健全定点医疗机构医疗保险的各项工作制度，如医疗保险病人检查制度，费用结算制度，医护人员医疗保险违规处理制度等一系列规章，做到按制度办事，用制度管人。要利用会议，网络平台，院刊和宣传橱窗，电子屏幕等形式广泛宣传医疗保险各项政策和制度，使医院各科室人员认识到做好医疗保险工作的重要性和必要性，树立严格遵守医疗保险规定，热情为医疗保险患者服务的思想。
尽快建立异地医疗远程结算制度。由于金保工程尚未完善，就等结算模式有待调整，异地医疗、异地安置人员医疗费结算还不够顺畅。因此加强与异地医疗保险经办机构的协作，建立和完善异地医疗远程结算制度势在必行。
无忧保采用专业的云+SaaS技术，推出“互联网+个人社保”的个体社保产品。用户只需要关注无忧保微信号，即可在线进行个人社保、公积金缴纳咨询等业务。
小编有话说：谢谢这么优秀的你来看文章，有什么想对小编说的尽管来吧，大家的支持就是我们的动力，欢迎大家踊跃发表疑问，欢迎吐槽，社保生态圈群：248069515
