两定机构精细化管理见成效

无忧保医疗保险早报：近日，湖北省鹤峰县社保局围绕2014年两定机构精细化管理目标，成立专班对14家定点医疗机构和46家定点零售药店进行专项检查。通过检查考核，精细化管理达到预期目标，群众受益，社会肯定。

据了解，医疗保险基金的使用是通过两定机构对社保参保人员的医疗服务来进行支付。近年来，部分定点药店存在违规刷卡出售生活用品的违规现象，个别定点医疗机构以降低住院标准，小病大治或使用高价药贵重医用材料等违规手段增加医疗保险业务收入。针对以上问题，该局认真研究剖析,从优化、细化服务规范和操作流程等方面入手，制定出精细化目标管理考核细则和办法，堵塞违规行，规范诊疗行为。一是制度完善保落实。在基本医疗保险实现州级统筹的基础上，该局从两定机构基础管理、医疗服务管理、药品管理、结算管理、信息管理、违规处罚等方面制订了41条考核细则，实现按服务规范办事，确保考核执行有依据。二是应用系统作支撑。该局结合医疗保险管理系统和医疗机构HIS系统，实现系统对接管理，参保患者就医购药发生时间、诊疗服务项目、医疗保险刷卡记录等均能在后台准确掌握。同时，把监管两定机构经营品种的进、销、存纳入到医疗保险服务管理范围内，通过监管进、销、存，促使两定机构为社保参保人员提供安全有效、优质价廉的药品，也杜绝了以药换药、以药换物等违规行为的发生，实现用医疗数据说话。三是稽核关口前置预警。将过去医疗保险费用用的事中巡查、事后审核向事前审查、事中稽核转变，发现问题及时与医疗机构沟通，不按时整改的，出现一起处罚一起，实现以事实处理违规，从源头预防违规行为的发生。三措施实现群众就医付费更明白，医疗机构发展更有序，基金支付效率更科学。

据统计，该县实行精细化目标管理以来，年度内门诊、住院医疗保险结算近14万人次，基金支付1600余万元，定点医疗机构住院总费用、例均费用等指标均在协议范围内，定点零售药店年度内未出现一例举报投诉，精细化长效管理机制初步形成，两定医疗机构社会认知度逐步提升。

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