“严”字当头确保基金安全

无忧保医疗保险早报：12月2日，笔者从湖北省襄阳市襄州区医疗保险管理局获悉，今年来，该局坚持严字当头，采取多种措施，全力加强医疗保险定点医院、定点药店以及异地医疗管理力度，取得明显成效。截至目前，累计查房16882人次，外调外伤入院人员184人次，查出虚假住院3例，小病大养挂床住院6例，排除外伤非医疗保险入院28例子。共对16792人次的住院费用进行审核，共剔除不合理费用1.5万元。

每周稽核，加强对定点医院的管理力度。一是把好住院病人关，杜绝冒名住院。在定点医疗机构及时抽查住院病历、门诊处方、发票、明细单等，加强对挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。二是把好住院病情关，防止基金流失。严格执行服务协议，并要求定点医院把好初审关，该门诊治疗的不收住院治疗，加强对轻病住院的管理力度，杜绝小病大医，确保基金使用得当不流失。三是把好三大目录执行关，严防基金浪费。对定点医院三大目录的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查。稽查方式除采取直接询问病人或家属、实地查看、检查在架病历、调阅归档病历外，还充分利用网络系统对住院病人医疗保险费用用进行适时、动态监控，严格审核。

远程查房，堵塞医疗保险异地医疗管理漏洞。在办理市外转诊时，明确要求患者将身份证复印粘贴到转诊单上，转诊医院医疗保险办加盖公章，并告知患者到转诊医院后，电话告知医管科，所住科室床位号，以便局医管科电话查询核实。在审核转诊报销资料时，电话查询转诊医院，核实发生的医疗保险费用用与提供报销资料是否一致。在审核资料中若有疑问，发函所在地医疗保险局协助稽核，发生高额医疗保险费用用的，与保险公司合作，通过保险公司系统进行调查取证，防止冒名顶替，杜绝利用假病历、假发票套取医疗保险基金的欺诈行为。

明查暗访，切实加强定点药店管理力度。联合区人社局医疗保险科对各医疗保险定点零售药店进行常态化的明查暗访活动，发现为购买营养品、保健品等不可刷卡物品提供医疗保险结算服务，严格依照政策进行处罚，情节严重的，移交司法机关处理。

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