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无忧保医疗保险早报：目前，我国医疗体制改革面临着诸多急待解决的问题，其中医疗保险费用用过快增长尤显突出，已引起社会各界广泛关注。随着我国人人享有基本医疗保障制度的建立,医疗保险从政策层面上已实现全覆盖，在保障社保参保人员医疗待遇，减轻国家及个人负担等方面显现明显效果。但近几年来，政策性报销项目和水平钢性增多，提高了社保参保人员住院平均人次费用和住院率，在现行基本医疗保险制度下，许多地方基金支付压力超过了筹集能力。虽然医疗消费以及住院人次费用适当的增长是必然的，但是医疗保险费用用的增长，必须与社保参保人员收入增长相适应，在确保收支平衡、合理增加医疗保险基金的总量积累的基础上，根据情况的变化，加强动态管理，才能确保医疗保险改革的顺利进行。一、住院医疗保险费用用大幅度增长剖析随着生活水平的不断提高，人们健康意识日益增强。医疗消费水平随之提高，医疗消费占生活消费比例日趋增大；系统的健康检查，疾病早期治疗增多；人口老年化的加重，老年性疾病相对增多；受食品、环境及生活习惯等因素影响，慢性疾病日益增多，趋于普遍性、年轻化；医学科技日新月异，高科技医疗设备、高分子医用材料、新药、特药的应用、诊疗项目的不断推陈出新及物价上涨等。客观上不断加大了医疗成本，增加了医疗保险费用用的支出。2013年，我市职工、居民医疗保险基金总收入达11234.20万元、2172.24万元，分别对比2009年基金总收入6754.13万元、572.03万元，总额净增加4480.07万元、1600.21万元，净增长66.33%、279.74%。基金总支出11903.82万元、2851.65万元分别对比2009年基金总支出5392.44万元、452.19万元，总额净增加6511.38万元、2399.46万元，增长120.76%、530.63%。2013年住院总费用9054.43万元、4548.41万元，分别对比2009年的3995.56万元、1063.68万元，净增加5058.87万元、3484.73万元增长126.61%、327.61%。政策范围内就医住院费用8559.09万元、4235.59万元，分别对比2009年的3736.54万元、981.96万元，净增加4822.55万元、3253.63万元净增长129.06%、331.34%。医疗资源布局不尽合理，加大医疗保险成本。随着医药卫生体制改革的不断深化，乡镇卫生院工作重心向公共服务转移，加上基本药物的限制，缺医少药的现象普遍存在，社区医疗发展滞后，适宜医疗保险服务的基层医疗机构相对萎缩。大部分医疗保险病人，无论大病小病，就诊要到县级及以上医院，涌向好的、大的医疗机构就医，这样的现象在交通便利的平原地区尤显突出，导致城市医疗机构人满为患，而这些医院不仅特殊检查、特殊治疗、高档药品较多，人工成本较高，各种收费也较高，致使均次医疗保险费用用普遍较高。医疗机构为利益驱动，追求自身利益最大化。县级在我国行政管理体系中，起着举足轻重的作用。县级医疗机构为了发展，不断扩大规模、提档升级，利用医疗保险病人不关心费用、监督不力的空子，采取过度检查、重复检查、用新药特药、延长住院时间、挂床住院、扩大服务范围等办法增加医疗收入。一些医务工作者为了谋取私利无视政策和制度规定，弄虚作假，将自费药品变换成报销药品，套取医疗保险资金，加大住院均次费用。2013年职工、居民人均住院医疗保险费用用12799.59元、7545.46元，对比2009年人均费用7651.40元、3758.60元，分别增加5148.19元、3786.86元，增长67.28%、100.75%。实际报销比例72.10%、54.89%，对比2009年住院费用报销比例72.04%、41.67%，分别增长0.06%、13.22%。政策范围内报销比例72.10%、54.89%，对比2009年住院费用报销比例72.04%、41.67%，分别增长0.06%、13.22%。临床医生对基本功的理解、掌握和应用比较淡漠。主要体现以下几个方面：1、过多地依赖仪器检查，不注重发挥主观能动性与预见性；2、国内新药开发与应用周期性缩短，少数新药以改头换面的形式出现并误导消费者；3、流通领域的乱象，药品价格很难理解，但又必须接受；4、一次性医用高分子材料是适用临床的需要而产生，但往往藉此过早停用廉价且国家允许的传统医用材料，享受者只有被动接受；5、进口医疗设备、医用材料的推广使用无疑也提高了医疗成本。住院率的不合理增长，也是影响医疗基金支出的重要因素。在一定社会条件下住院率指标通常是一个相对稳定的常数。但是近年以来住院率指标出现了大幅增长，严重影响到了基本医疗保险基金的安全。截止2013年12月31日止，我市职工、居民医疗保险参保人数分别达到60023人、55792人，参保率达99.99%。对比20１０年参保人数49179人、40862人分别增加10845人、14930人，增长22.05%、36.54%。入院就医享待人数7074人、6028人对比20１０年的5222人、2830人，分别增加1852人、3198人，增长35.47%、113.00%。现行医疗管理体制弊端。医患互不信任，医生为求疗效与职业安全，自觉不自觉地开展全套检查、滥用抗生素、首选新特药、步步告知签字、划地为牢；医疗机构内部管理人浮于事，管理不到位，资源浪费现象严重，临床医护人员少，辅助人员多，社会事务多，浪费大，运行成本高。二、控制医疗保险基金大幅增长对策实行医疗保险付费总额控制。进一步完善基本医疗保险结算管理，增强定点医疗机构控制医疗保险费用用的主动性，切实降低参保患者的负担。大胆探索人次费用定额管理，按人头付费；扩大单病种范围，按病种付费等办法。医疗保险管理部门根据当地年度统筹基金筹资总额确定住院医疗费支付总额，按各定点医疗机构所占比例分解医疗费控制额度，由各定点医疗机构根据医疗保险政策加强管理，完善内部管理机制，自我约束，在保障基本医疗的前提下，确保社保参保人员的医疗待遇，控制医疗消费水平的不合理增长。将住院率与人次费用定额捆绑管理。根据各定点医疗机构近三年住院人次及均次费用，作为基数，测算增长率，制定一个合理的医疗保险住院人次费用考核办法，并与之签定书面协议，年终考核时，依协议进行奖惩。对各定点医疗机构当年的住院率的高低与人均次费用实行浮动管理。对住院率下降的医疗机构，可按照住院率下降的比例增加人均次费用定额指标额；对住院率指标上升的医疗机构，可按照住院率上升比例降低人均次费用定额指标。各定点医疗机构要根据医疗保险疾病入院标准，制定管理措施，严把入院关。对未达到入院标准而要求住院的社保参保人员，应劝导其在门诊诊治。防止为享受住院待遇而把不符合入院治疗对象当成住院病人的现象发生。探索慢性病的预防和管理。无论是从经济角度还是社会角度，疾病预防的成本效益远远低于疾病治疗费用。建议国家应加强慢性病、地方病、危重疾病预防费用的投入，引导社保参保人员健康消费。医药分开管理政策，可以引起对疾病预防的重视，但还要对疾病预防增加专项资金。目前对部分慢性病实行门诊定额福利式治疗管理办法，准入标准难于把握，管理难度大，与医疗保险个人帐户重合，建议可适当增加个人帐户比例，取消慢性病门诊定额福利式管理。建立和完善监督管理制度。建立医疗保险定期检查与日常监督的制度，严格控制非正常的医疗保险费用用支出。加强对定点医疗机构的监管力度。医疗保险经办机构的专业人员应定时和不定时到定点医疗机构现场监督检查，对医院的医疗行为和参保病人的就医行为进行监督，对医疗费结算资料的事后监督，强化医疗监督责任，细化监督内容，规范监督程序，减少医疗机构的违规行为发生。医疗保障、卫计、物价、药品监督行政部门密切配合，严格执纪执法，加强对医疗行为、收费行为、药品使用等方面的监督检查，发现违规，严肃处理。并帮助医疗机构健全内部自我监督机制和接受社会监督制度，尤其是唤起医疗保险病人监督意识。加强医疗保险经办机构自身建设，提高监管水平。医疗保险工作是一项社会系统工作，不同于养老、失业、工伤、生育等保险。这项工作涉及面宽，专业性强，需要懂医药、通财务、善管理、会电脑的高素质人才和现代化管理手段。应该面向社会招聘人才。同时加大业务经费投入，建立一套现代化管理手段，保证经办机构工作人员能及时对定点医疗机构的医疗行为进行实时监控，保障医疗保险事业健康、稳步发展。
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