“五巡查五防止”常态化医疗保险监管机制

无忧保医疗保险早报：为加强我区医疗保险监管工作力度，进一步规范医疗保险定点机构服务行为，确保医疗保险基金稳健运行，保障参保者合法权益，夷陵区医疗保险局成立了医疗保险巡查小组。实行分组分片，按月轮换，按照五巡查五防止措施实施医疗保险监管工作。一是重点开展对住院病人的身份核实，确保医疗保险住院病人人证相符，防止冒名顶替；二是巡查住院病人在院情况，严格管理住院病人在院率，防止挂床住院；三是对住院病人出入院标准进行现场核查，促进医院严把住院病人出、入院标准关，防止过度医疗；四是加强意外伤害患者外伤事实的抽查与复核，防止医院将非医疗保险报销范围的意外伤害纳入医疗保险报销；五是严格管理医疗保险定点药店的经营范围和医疗保险刷卡范围，防止超范围经营和违规刷卡。今年以来，巡查小组对200多家定点医院、定点零售药店开展了巡查，对每家机构巡查达20余次。核查医疗保险住院病人身份6000余人次，对300余名病人跟踪追查，对第二次巡查仍不在院者示为挂床；对30余例意外伤害患者外伤事实进行了复核，经复核不属医疗保险报销范围的8例，拒付医疗保险基金40多万元；对查出8家定点药店违规刷卡予以暂停刷卡服务、扣罚违规基金等处理。通过建立常态化日常巡查机制，有力促进了医疗保险定点机构进一步规范履行服务协议，减少了违规事件发生，对保障基金安全起到了积极作用。

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