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无忧保医疗保险早报：武隆县城乡居民大病医疗保险至2013年实施以来，我县居民患大病发生的高额医疗保险费用用获得了政策范围内更大限度的报销，这一政策在一定程度上缓解了群众因病致贫问题，但群众因病返贫依然存在，一是居民因病直接引起劳动力短期或长期失能，导致家庭劳动力丧失而致贫；二是部分药品价格虚高，医疗费昂贵，部分药品未纳入医疗保险报销目录，自付费用高导致家庭贫困；三是部分群众因患特殊疾病、慢性病成为该群体长期的医疗负担。如何加强大病医疗救助体系，彻底解决因病致贫、因病返贫值得我们思考。
武隆县城乡居民大病医疗保险政策现状根据《重庆市城乡居民大病医疗保险暂行办法》文件精神，我县参加城乡合作医疗保险的城乡居民在发生重大疾病住院后，由居民医疗保险基金按规定比例报销后，自付费用超过1.1万元的才能进入大病医疗保险二次报销，其中参保居民自付费在1.1万至10万元范围内的，按40%补偿；自付费在10万至20万的按50%报销；自付费在20万以上的按照60%报销；全年累计补偿大病医疗保险待遇最高限额为每人20万元。购买大病医疗保险所需资金每年由市人力社保局、市财政局等部门根据我市经济发展水平、居民医疗保险基金筹资情况、基本医疗保险报销水平和大病医疗保险补偿需求等情况测算确定。其资金来源为当年居民医疗保险筹集的资金或历年结余资金，社保参保人员不再另行缴纳费用，其中2013年度我市大病医疗保险的筹资标准为25元/人。2013年度居民医疗保险运行情况2013年度共有401752人次参保居民就诊，统筹基金支付7621万元，其中县内医疗机构支出额为5538.85万元，县外市内医疗机构支出额为2200.99万元，市外医疗机构支出额为184.17万元，门诊定额支付874万元，一般诊疗费支出184万元。2013年度武隆县共有944人符合城乡合作医疗保险大病补偿标准，涉及大病补偿总金额368.4万元；2014年至今我县共52人，享受了城乡居民大病医疗保险政策，共计获得补偿资金72.31万元。2014年1月1日起，社保参保人员在重庆市内定点医疗机构发生的大病医疗保险医疗保险费用用，与居民医疗保险报销同时结算，进一步方便了群众享受大病医疗保险待遇，解决了群众垫资的问题。在市外发生的大病医疗保险医疗保险费用用，由其全额垫付后，凭有关资料到县医疗保险中心办理大病医疗保险补偿。武隆县困难群众因病致贫原因分析报销水平仍然较低。以我县一档参保居民住院报销为例，全县2013年实际报销率为48.56%，其中一、二、三级医疗机构住院实际补偿比分别为75.31%、46.73%、26.61%，比政策规定的同级医疗机构理论报销比例分别低4.69、13.27、13.49个百分点。主要原因：一是药品目录和诊疗项目的范围仍然不宽，更新较慢，过度治疗和过度检查的现象依然严重；二是受利益驱使等因素，一些医生诱导患者使用不必要的辅助类药品、自费药品，特殊耗材等；三是参保居民转诊到县外三级医疗机构就诊，医疗保险经办机构虽然加大了政策的宣传力度，但还是有很多人不了解医疗保险政策，没有给参保地医疗保险中心备案，其起付线提高了5个百分点，报销比例下降了5个百分点。以上因素导致实际报销率与理论报销率差距较大。再加上交通、护理、生活等费用，大病居民压力依然很大，大病仍是致贫、返贫的主要因素之一。三级医疗机构统筹基金支出过高。据统计，2013年参保居民在三级医疗机构住院人次为4701人，占就医总人次的10%，在三级医疗机构发生的医疗总费用6150万元，占医疗总费用的32.4%，三级医疗机构报销总额为1450万元，实际报销率为23.57%，自付费用达76.43%。医疗服务不尽人意。第一，不满意服务价格。一是认为黄金有价药无价。在采取了药品零差价销售、统一采购等措施后，药品价格虽然有所下降，但是部分药品价格仍然较高，尤其是医疗机构与零售药店相比，差距较大，群众很难理解。二是认为医院使用的诊疗项目和材料患者无法选择。这两项价格社保参保人员无法与市场比较，但普遍认为过高。第二，不满意服务能力。我县最高级别是二级医院，居民在疑似大病时，普遍选择到上级医疗机构就诊。全县1-4月均次住院10000元以上的共计540人次，其中47.78%是在县外三级医疗机构就诊的。分析原因：一是人才难留.武隆县是一个经济不发达的小县，业务能力强的医务人员辞职现象严重。据统计,全县从事的医务专业人员中,副高级职称占总人数的4.7%,且全部集中在县城;中级职称24%，两项合计占28%。2012-2013年录用、招聘医疗类专业大专以上毕业生67人，流出8人，辞职52人，流出流入比达到89.5%。二是当地医疗机构的硬件设施相对落后。县乡医疗机构如此，特别是一些村卫生室，条件艰苦，地方偏僻，当地没有取得乡村医生职业资格证的村医，更不说有取得职业助理医师资格的村医生了，因无人愿做而默许一些村医生在没有取得医疗机构执业许可证件的情况下非法行医。大病医疗救助能力有限。一是大病医疗保险准入门槛高，根据城乡居民大病医疗保险政策，只有在城乡医疗保险报销后，自付费超过1.1万才能进入大病补偿，对于特别困难的群众不能实现全覆盖；二是大病医疗保险分段补偿比例为40%、50%、60%，补偿比例低，保障水平不高；三是城乡居民大病医疗保险资金来源为当年居民医疗保险筹集的资金或历年结余资金，资金来源单一，基金存在风险。意见和建议进一步提高待遇水平。在确保基金平衡前提下，一是适时适当提高报销率，提高基金使用率；二是科学、及时调整药品目录和诊疗项目范围和限价标准,提高实际报销率；三是加强医疗机构考核，控制非正常的自付费用发生率；推动医疗体制改革的实质进展。真正解决看病难、看病贵、药价高、服务差等问题，必须要靠医疗体制改革的综合作用。如：加大对县、乡、村医疗卫生组织的投入，提高服务硬件水平，使小病不出乡，大病不出县；创新基层医疗机构人才培养与用人机制，吸引和稳定人才到基层医疗机构；建立更加透明廉洁的药品采购体系，更加严控药品价格；支持民营医疗机构发展，增强竞争性；摸索社会效益与医疗机构自身利益兼顾机制，增强能动性；强化职业素质教育，改善服务态度；通过政策引导居民合理选择就医，真正做到治疗进医院、康复回社区的就医格局；完善医疗保险基金结算办法，使基金用够用好不滥用；探索试点医药分家等。加强基层医疗保险经办机构建设。适当调整增加人员编制；加大经办机构投入，特别是信息建设、办公设施设备方面的投入。同时加强乡镇社保所服务机构建设，配备专业人员，使之承担起服务参保、监管的职能。提高大病医疗保险补偿能力。一是降低大病医疗保险准入门槛高，提高大病补偿的分段补偿比例，提高大病保障水平；二是建立困难特殊群体医疗、民政联动救助机制，完善重大疾病的救助保障工作机制；三是拓展城乡居民大病医疗保险资金来源，拓宽以现有的政府投入、个人筹资的渠道。可以考虑将体彩、福彩等收入的一部分用于重大疾病的经费来源，减小大病基金的风险。无忧保采用专业的云+SaaS技术，推出“互联网+个人社保”的个体社保产品。用户只需要关注无忧保微信号，即可在线进行个人社保、公积金缴纳咨询等业务。
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