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无忧保医疗保险早报：通过社区卫生服务平台强化审核，使其成为医疗保险初审员。医疗保险经办工作中时常会遇到对转外就医、特殊医疗的真实性、必要性无法确认，整天忙于受理各类医药费用的报销等情况，影响了经办工作的整体水平。利用社区卫生服务的优势，由他们对相关手续的办理和医疗保险费用用报销先进行初审，可在一定程度上弥补医疗保险经办工作的不足。一是转外就诊、特殊医疗的初审。由社区卫生服务机构依据对社保参保人员的熟悉、病情的了解，以及对本地医疗技术力量和各种治疗方案的掌握，结合定点医院出具的转诊证明、特殊医疗申请，进行审核，对本地无法确诊、治疗的疾病，需要做特殊检查、特殊治疗的疾病，签字盖章后，报医疗保险经办机构审批。对不需转外就医、特殊医疗的，做好解释并提出更为合理的建议。二是医疗保险费用用报销的初审。在社保参保人员结报急诊住院费用和特殊病种门诊费用时，由社区卫生服务机构先对工伤、交通肇事等医疗保险拒付的病种和情况，以及虚假诊断、夸大诊断等不在补充保险范围的疾病作出判断。再依据基本医疗保险三个目录、剂量控制标准、病情与治疗相匹配的原则，对不在医疗保险支付范围的药品和项目进行剔除和筛选。最后将初审结果报医疗保险经办机构审核报销。
通过社区卫生服务平台改善服务，使其成为医疗保险服务员。社区卫生服务机构更贴近、了解社保参保人员，有能力帮助医疗保险经办机构向社保参保人员提供更为方便、快捷的医疗保险经办服务。一是宣传解释服务。由社区卫生服务机构在显要位置张贴医疗保险政策、印发宣传单进行广泛宣传，在患者就医时进行适时宣传，在社保参保人员前来咨询时进行针对性解释宣传，切实提高宣传效果。二是参保缴费服务。通过下达扩面指标，指定最低续保缴费率，促使社区卫生服务机构积极参与医疗保险扩面征缴工作，动员社区内灵活就业人员和居民参加医疗保险，及时提醒、催促社保参保人员在规定时间内续缴医疗保险费用。让更多未参保的人员享受医疗保险，保证已参保的人员不因关系中断影响医疗保险待遇。三是异地医疗服务。使社区卫生服务机构成为常年居住外地社保参保人员的联系点，通过电话联系、邮寄资料，由社区卫生服务机构代为到医疗保险经办机构登记就医情况、报销异地药费，解决异地安置人员来回不方便的问题。四是信息查询和医疗保险卡挂失服务。在医疗保险信息操作平台上为社区卫生服务机构设置信息查询和医疗保险卡挂失权限，由社区向社保参保人员提供信息查询，帮助解决无法在工作时间以外对遗失的医疗保险卡及时挂失的问题。五是送医送药服务。对部分无法去诊所就医的特殊社保参保人员，组织社区卫生服务机构到患者家中送医送药，使医疗保险服务更具人性化。
促进社区卫生服务平台的配套措施
建立监督机制。加强对社区卫生服务机构医疗保险经办服务工作的监督，防范不从病情出发，将患者介绍至给好处的定点医院，对定点医院住院情况督查不及时或去而不查，对存在问题视而不见或知而不报等社区卫生服务机构与定点医院的默契操作；防范采取捏造、篡改疾病诊断、费用清单等资料的手段，为不符合条件的社保参保人员办理有关医疗保险手续，为不符合条件的社保参保人员报销药费或多报药费等社区卫生服务机构与社保参保人员的人情操作。
建立奖惩机制。综合考虑差错发生率、社保参保人员满意率、缴费续保率、对定点医院督查率、违规行为发现和上报率、医疗保险费用用控制情况等方面的因素，对社区卫生服务机构医疗保险经办服务工作进行评价，对医疗保险经办服务工作成绩突出的社区卫生服务机构给予一定的资金奖励，对医疗保险经办服务工作差，达不到基本要求的社区卫生服务机构给予一定的经济处罚。
建立沟通机制。医疗保险经办机构应定期召集社区卫生服务机构的相关人员，交流医疗保险经办服务工作，及时了解社区医疗保险经办服务工作中遇到的困难和取得的经验，以便进一步完善相关措施并加以推广。同时，将政策调整、近期工作重点及时反馈给社区卫生服务机构，以便他们更好地开展工作。
建立引导机制。提高社保参保人员在社区卫生服务机构就医的报销比例，降低或取消在社区就医所用乙类药品的个人先自付比例，减免在社区就医的挂号费、诊疗费，增加在社区就医的优惠政策，通过政策杠杆，切实提高社保参保人员在社区就医的医疗保险待遇，引导社保参保人员充分利用社区卫生服务。
建立联动机制。加强人社、卫生、财政等部门的配合，形成工作合力。依靠卫生部门加大对社区卫生服务机构技术力量的培养和支持，切实提高业务能力和技术水平。依靠人社部门增加人员配置，增强社区卫生服务机构的服务力量。依靠财政部门加大资金投入，对社区卫生服务机构工作经费予以支持，对减免和优惠的医药费给予补助。
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