南宁：开展定点单位“严管年”活动

无忧保医疗保险早报：在开展党的群众路线教育实践活动中，广西南宁市人社局深入基层听取民意，认真查找问题，针对群众反映强烈的医疗保险违规行为，开展了对医疗保险定点服务机构的严管年活动，严查、严管、严惩定点单位的违规行为。南宁市人社局在走访中发现，一些定点医疗机构存在挂床住院、伪造虚假病历、提供过度医疗服务等违规行为，出现医疗保险管理不规范、服务协议执行不严、服务意识不强等问题。部分定点药店存在串换药品、以药换药、以物代药，甚至为非定点药店代刷医疗保险卡等违规行为，损害了社保参保人员的的合法权益，影响了医疗保险基金安全，迫切需要加大监管力度。为此，该市人社局迅速启动了严管年活动，加强对定点服务机构的就医、购药、结算等环节的监督，并且建立了定点医疗机构动态管理机制，坚决淘汰服务不规范、收费不合理的定点医疗机构，完善群众举报奖励制度、责任追究制度，开展网上监管、现场稽查、专项检查，加大查处力度。在近期的拉网式检查中，南宁市人社局发现一家医院和药店存在违规行为。南宁市某医院存在结算病历雷同、不真实，住院项目明细和费用不同等违规行为。而某药店则存在摆放日用百货、副食品，代非定点药店使用南宁市医疗保险卡结算的行为，均违反了《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的相关规定。为此，该局对违规医院所发生的医疗保险费用用予以全额拒付，暂停3名违规医师医疗保险服务资格6个月。而对违规的药店则采取了终止服务协议，全额扣付该药店2014年度服务质量保证金等处罚措施。此外，南宁市人社局对定点医疗机构实行总额控制，向各定点医疗机构下达总额控制指标，要求其严格执行定额标准，强化控费意识，控制参保住院病人费用总额。他们加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前仔细核对，严禁将自费项目改为报销项目、套换项目收费。他们监督临床医师执行医疗保险药品种类目录和诊疗项目，使其因病施治，合理用药、合理检查、合规治疗，并通过媒体向群众公布举报电话，接受社会监督。

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