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无忧保医疗保险早报：福利化与泛福利化意义不同记者：当前，有评论认为我国城镇居民医疗保险出现泛福利化的倾向，您是否认同这种判断，依据是什么？王宗凡：福利化和泛福利化的含义是不一样的。就医疗保险而言，福利化是指，不用缴费即可看病或者看病报销的待遇很高，比如像西方福利国家的医疗保险制度。泛福利化是指，在医疗保险的政策和管理方面出现了一定的福利色彩和福利倾向，即没有按照社会保险的基本原理和规律来制定政策。因此，泛福利化不是说我国城镇居民医疗保险的待遇已经很高了。从总体上看，我国城镇居民医疗保险的待遇水平偏低，远远谈不上福利化。但是，目前的城镇居民医疗保险确实存在一定的有违社会保险原则和规律的倾向，也就是说，存在一定的泛福利化的倾向。筹资、待遇、门诊都要防范泛福利化记者：城镇居民医疗保险泛福利化的表现有哪些？王宗凡：首先，在医疗保险筹资方面，个人筹资比重较小。财政补贴几乎每年都有增长，最初是涨20元，后来基本上是每年40元的涨幅。居民的个人筹资虽然也有所增长，但是增长幅度非常小，这就导致在城镇居民医疗保险缴费中，财政补贴所占比重越来越大，个人缴费所占比重越来越小，财政补贴与个人筹资的比重差不多从最初的1∶1变成了目前的4∶1。这就给社会一种印象：居民医疗保险主要是靠政府投入，似乎是一种福利，而不是保险。然而，社会保险讲求权利与义务对等，个人理应根据自身的缴费能力履行应尽的缴费义务。显然，随着个人收入水平的不断提高，个人的缴费责任并没有相应的提高。其次，在提高待遇方面，新医疗保险改革以来，城镇居民医疗保险提待的速度非常快。例如，住院报销比例从初期的不足50%，很快增长到目前的70%左右。虽然各级政府考虑提待的出发点是好的，是给老百姓提供更好的医疗保障，但是从医疗保险的客观规律来看，医疗保险作为一项制度，必须以收定支、收支平衡，才能正常运行。提高待遇必须要考虑到筹资能力，如果不恰当地提高待遇，而筹资能力又无法相应地提高，就会导致基金收支出现风险，影响制度的可持续发展。最近几年，不少地方出现了居民医疗保险基金当期收支赤字甚至累计收支赤字，而且赤字面呈不断扩大的趋势。当然，引起基金赤字的原因有很多，如医疗服务费用过快增长、以药养医、过度医疗、医疗保险管理不到位等。但是不可否认，提高待遇过快，超出了筹资的承受能力，也是出现赤字的重要因素之一。再次，在门诊就医方面，城镇居民医疗保险门诊统筹快速推进。大多数地方都能坚持定点就医、社区首诊的做法。但少数地方为了迎合所谓的民意，放弃社区首诊，实行自由就医的政策，老百姓可以自由选择去任何医院包括大医院看门诊。从国际上看，绝大多数国家是实行分级医疗，门诊就医必须接受社区医生的首诊，转诊也必须经过社区医生。从我国的现实条件来看，居民医疗保险能够拿出来进行门诊统筹的资金是非常有限的，如果人人都到大医院去看病的话，那么有限的门诊统筹基金更承受不起，门诊统筹制度也就无法运转下去。另外，门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度，也是与新医疗保险改革政策相适应的。新医疗保险改革强调强基层，即引导患小病、常见病的居民能够尽量到社区就医，这是解决大医院看病难的一个重要举措。显然，盲目放开门诊就医，是不尊重医疗保险的自身规律和泛福利化的表现。盲目放开门诊就医，虽迎合了民意，却给医疗保险带来很大的运行风险。少数地方放开门诊就医之后，造成了门诊医疗保险费用用过快增长，陷入门诊统筹基金入不敷出的困境，教训很深刻。尤其值得注意的是，放开门诊就医之后，再收回政策、重新回到社区首诊往往是非常困难的，因为福利具有刚性特征，福利递增容易，递减是比较困难的。居民、政府的社会保险意识都要提高记者：出现泛福利化倾向的原因是什么？王宗凡：在居民医疗保险中，财政出钱越来越多，个人筹资却没有相应增长，这与居民的参保意识和参保意愿有不小的关系。社会保险的基本特征是权利和义务对等，尽相应的缴费义务，才有享受待遇的权利。根据医疗保险的规律，居民应该根据能力来缴费，在城镇居民收入不断增长的情况下，缴费水平也应该相应提高。一些地方政府有过财政投入与居民缴费同步增长的想法，却担心提高居民个人筹资会影响参保率。城镇居民医疗保险是一项自愿参保的政策，有的地方政府认为，部分居民的保险意识还不高，提高了个人的参保缴费额度，就会降低参保人的参保意愿。当前，全民医疗保险还在巩固提高阶段，为了不影响参保人的参保积极性、巩固参保率，个人筹资水平近年来一直没有较大提高。记者：应该如何遏制泛福利化的倾向？王宗凡：关键是解决认识问题。一个是居民的认识问题。有必要进一步加大对居民医疗保险政策的宣传力度，逐步增强城镇居民的保险意识。城镇居民医疗保险的推进工作已经进行了很多年，老百姓的保险意识从无到有、不断增强。特别是对于一些重大疾病的医疗保险费用用报销，比例都比较高，老百姓能够实实在在地看到参加医疗保险的实际好处，保险意识逐渐建立起来。因此，相应提高个人缴费水平所遇到的阻力，或许比我们想象得要小。2014年医疗保险改革的工作重点，第一次提出要求提高居民个人缴费，财政补贴提高40元，个人缴费同步新增20元。我认为这是一个适时的举措。目前，城镇居民医疗保险个人缴费的分量还是比较轻的。从国际上看，政府和个人的占比有的达到1∶1，有的达到2∶1，最高的也差不多是3∶1的比例，而我国差不多是4∶1。因此，在我国的城镇居民医疗保险中，个人在筹资中的贡献偏小，应该尽更大的义务。另一个是各级政府的认识问题。我们的各级政府领导人也要学习基本医疗保险的知识，提高对医疗保险客观规律的认识，尊重医疗保险的客观规律。社会保险制度是有自身规律的，待遇水平要根据筹资能力确定，不能不顾客观规律而盲目提高待遇，更不能为实现某种政绩而迎合民意。解决了认识问题之后，就是政策调整的问题了。比如，在增加筹资水平的时候，适当提高个人缴费水平，并且要把个人筹资增长常态化、机制化。从长远来讲，还要建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制，把双方分担的比例关系相对确定下来。另外，医疗资源配置的不平衡问题也要逐步解决。应继续坚持强基层的目标，加强基层社区医疗机构的机制建设，逐步建立基层社区医疗机构的竞争机制和内部激励机制，让社区医疗机构主动积极地提高服务能力，让好的医生安心留在基层，再加上医疗保险报销政策的引导，让越来越多的参保患者愿意到基层就医，形成医疗保险和社区医疗服务的良性协调发展。
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