过度医疗：多方负有责任

无忧保医疗保险早报：中国为何成为输液大国？记者：能吃药不打针，能打针不输液，这是世界卫生组织提出的用药原则。但现在国内的医疗现状则是另外一种情景，输液成了基本的、主流的给药方式，原因有哪些？廖新波：动辄输液确实是中国医疗领域的一道风景线，原因既复杂也简单。说复杂是指顶层设计。政策设计者一直没有认识到医疗卫生的基本规律，应该由政府投入的，现在却不投入了，把整个公立医疗体系推向市场。在新医疗保险改革方案出台后，我们一边说将基本医疗作为公共产品向全社会提供，一边将8500亿的投入当成投资，试图通过这一投资拉动内需，将其作为经济发展的一个增长点。说简单就是将支付制度作为杠杆。按服务收费的制度并没有通过服务定价将医护人员的劳动价值充分体现出来；同时，目前的支付制度还有一种变相引导，迫使医院不得不通过创造服务获得支付。很简单的两个思考：假如药品、卫生材料和机器的投入是一种成本，实行单病种总额支付，过度医疗可能就不会成为普遍现象；假如医生的劳动报酬是通过合理的服务来体现的，那么过度医疗的行为也会减少。能吃药不打针，能打针不输液，这既是世界卫生组织的用药原则，也是医生在诊疗中应该遵循的职业道德规范。现在一些医院之所以热衷于给患者输液，还是因为患者对输液的作用有不正确的认识，甚至主动要求医生输液。不过，最主要的原因是少数医生追求经济利益，在输液中并不是单纯地给患者输盐水、葡萄糖，而是联合用药，比如大量使用抗菌素，以便收取更高的提成。当然，在一些地方，政府对基层医疗机构补偿不足，取消药品加成迫使医院、医生通过输液的丁点儿收费来弥补药品零加成造成的总收入下降。林林总总的内外部因素促使中国成为世界上首屈一指的输液大国。其实，输液这种给药方式虽然对一些疾病的治疗效果明显，但也是一把双刃剑，风险很大，而且这种风险几乎存在于输液过程中的所有环节：输液除了可能带来药品不良反应和配伍禁忌外，医务人员的操作水平、盐水和输液器具的质量等都可能导致严重后果。因此，像普通感冒这类小毛病，医患双方应当根据身体状况，尽量少输液。过度医疗有5种表现记者：判断过度医疗的标准是什么？廖新波：过度医疗不是单纯的经济学、医学伦理学问题，其产生是多种因素共同作用的结果。因此，要综合分析医疗体制、医疗垄断竞争市场、医患信息不对称、新技术实践与医疗风险、患者的健康意识等因素对过度医疗造成的影响。这个尺度并不好掌握。在国外，这完全由行业学会去判断，尤其在排除性诊断上，更不会有行政手段的干预。一项显示为阴性的检查结果是不是有用呢？一定是有用的。但是一位医生所开的全部检查中，阴性结果比率很大，就存在过度检查的嫌疑了。除了过度检查，上面所讲的滥输液也是过度医疗的一个表现。具体而言，过度医疗包括三个方面：过度治疗、过度检查和过度用药。我认为，超越治疗价值和范围的多余方式就是过度医疗，与此疾病无关的、治疗效果不明显或不确定的，甚至使用了不是治疗这种病的检查和药品，都属于过度医疗。从医疗服务的本质上讲，这些行为是有违医学道德规范的。过度医疗的具体表现有很多，但大致有以下几种表现：一是滥用三无药品，即无明确适应症、无明确疗效以及无明确毒副作用的药品；二是滥用抗生素，升级使用抗生素；三是故意增加大型检查和化验次数；四是故意延长住院日，增加不必要的开支；五是要求不必要的住院治疗。我国过度医疗主要表现为过度用药和过度检查记者：过度医疗是医学界的一个世界性难题，和国外相比，我国的过度医疗现象有哪些特点？廖新波：过度医疗并不是中国特有的现象。就美国而言，过度医疗包括滥用抗生素，过度使用医疗技术。我们熟悉的好莱坞女星安吉丽娜朱莉自曝通过双乳房切除术来降低患癌症的风险，这就是一种比较典型的过度医疗。从预防来说，这无疑是科学的，但是对已经存在的患病基因，我们应该采取一种什么样的态度呢？这是一个很强的医学伦理性问题。乳腺癌如此，结肠癌呢？鼻咽癌呢？又比如，我国心脏支架的植入率高于美国，甚至我们过分夸大了支架预防冠心病发作的作用。中美两国都有过度医疗。不过在美国，过度医疗一旦得到确认，处罚是很严重的。由于中国新技术的普及程度远远不如国外，医疗技术的准入也比国外严格，所以对于二级以下的医院来说，过度医疗主要表现为过度用药和过度检查。过度用药和过度检查的原因是很复杂的：有为利而来，有对药品认识不足，有基础知识不扎实等等。当然，中国的过度医疗现象，主要根源是医生的劳动价值没有得到很好体现、医生的规范化培训并没有提升到国家层面。过度医疗的原因有哪些？记者：从医生层面来讲，过度医疗产生的原因是什么？廖新波：首先是医生的专业知识和临床经验不足，开出一些不必要的检查和治疗，这需要医生通过努力提高自己的医术来避免过度医疗；其次，受我国法律规定的影响，医生考虑到将来可能出现意外，为了免责，只有把能做的检查都做了、可用的药都开了，一旦患者对治疗效果不满意或者病人家属对治疗方式有不同意见，医生则通过过度医疗在一定程度上避免承担考虑不周、漏治等责任；再次，医生个人的用药习惯难以纠正，尤其是保护性、预防性用药，比如为了预防医院内的交叉感染，可能会提前或加大剂量使用抗菌素，这不但增加了患者的耐药性风险，也浪费了医疗资源；最后，必须承认，确实存在唯利是图、贪图回扣的医生。从体制到管理细节开出治理药方记者：从医疗卫生管理体制角度来看，该如何治理过度医疗？廖新波：第一，政府应重新思考医疗服务的属性，尤其是政府办的医院如何更好地体现它的公益性。第二，完善监管体制和医疗服务体系。目前我们的监管体系无力，行业组织的自律与自治体系基本空白，行业并没有建立绝对的专业自治的权威，不足以维护自身的专业话语权，而且也不足以惩罚业内的恶劣行为。第三，改革医生薪酬体系。一味责怪医院和医生的行为是不够的，仅仅强调加强医德建设于事无补，签订红包协议这种伤害行业自尊的行为是一种懒政，为什么不从根源上正本清源，不从法制建设上加强管理呢？医生为什么没有一种普遍的专业价值观呢？因为从医学教育开始，我们就没有重视对如何做一名好医生的教育。第四，加强医学科普教育，增加全民健康素养，形成尊重生命和尊重医生的社会风气。第五，规范媒体广告宣传，尤其是要严格控制医疗广告，甚至可以效仿国外的做法，严禁公共媒体刊登医疗和医药广告。医院的管理制度和激励机制落后也是导致过度医疗的原因之一。国内医生的收入，真正的技术性收费所占比例很小，医生主要通过以药养医和过度医疗来体现其价值。正是因为医院的激励制度建立得不恰当，医生不创收就没有奖金，甚至与岗位级别挂钩，所以医生过分趋利，导致过度医疗。值得注意的是，激励机制落后还体现在忽视医生诊疗经验的价值、重视通过设备检查创收。现在医院收费的方式是按服务收费，医生的诊疗价值被严重弱化，望闻问切的基本诊疗金少得可怜，这已经是不争的事实。虽然现在挂号费有所提高，但相比于香港和国外的医生，差距还非常大。因为基本诊疗金很低，有的甚至才几块钱，所以医生根本没有耐心详细询问患者病情并作出初步诊断，而是直接采取技术手段来解决，甚至采用最新的技术、做最全面的检查。比如，本来只需要检查一项血常规，但是很多医院因为配备了自动生化仪，可以一次检查十几项，那医生可能就直接开出生化16项的检验单，收取更高的费用，这也是过度医疗。从政府管理层面来说，过度医疗产生的根源是因为政府实际投入不足，把公立医院推向市场，使得公立医院从市场找钱，出现了医生开大处方、拿回扣、过度检查和过度治疗。公立医院具有公益属性，政府部门必须在财政投入上给予公立医院足够的支持，尤其是基本建设与维修、大型设备购置以及退休人员的工资、人才培养等方面。这些都是政府应该负责的，医院没有了经济上的后顾之忧才能轻装上阵，才不用老想着从患者身上捞钱。同时，以药养医等类似政策必须废除，加快建立有效的补偿机制，尽量减少行政干预，行政职能部门对医院只发挥监督作用，放开诸多管制，让医院自理、自制、自足、自律。记者：从医疗保险支付角度来看，又该如何对过度医疗现象对症下药？廖新波：医疗保险政策影响医生行为。比如在报销制度上，按单病种计价，假如一种疾病的报销额度是5000元，实际只用了3000元，但是节省下来的2000元既不归患者，也不归医院和医生，这样反而会刺激医院用足这5000元，甚至略超于5000元，促使这类疾病的报销额度提高。但如果将这2000元按照一定的比例，以不同方式进行分配，激励医生降低医疗保险费用用，就可能实现多赢。目前我们正在推行的医生多点执业也是一个很好的时机，我们可以通过改革支付方式来体现医生劳动价值，使医疗下沉、医生下沉。把对医疗服务的支付分为三部分：医院服务，包括护理服务；医生服务，包括技术服务；检查检验服务。三种服务是分开支付的，中间没有利益链，是对各自的一种激励。尤其是第三方检查的推行，检查向规模化发展，将使检查的准确性大大提高；检查结果互认，也将减少不必要的检查。

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