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无忧保医疗保险早报：最近，湖南省桂阳县人社局、财政局、卫生局三部门联合出台了《桂阳县基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》，从2014年起，对基本医疗保险医疗保险费用用实行总额控制付费管理。据悉，该县自建立基本医疗保险制度以来，一直以按项目付费作为基本医疗保险的主要付费方式。近年来，该县医疗保险费用用上涨较快，大处方、过度治疗现象时有发生，次均住院医疗保险费用用增长率等个别指标上升，既浪费了医疗保险基金，又加重了社保参保人员的负担。《暂行办法》的出台，为进一步完善基本医疗保险基金的管理，改进费用支付方式，规范医疗服务行为，确保基金收支平衡，实现医疗保险事业的可持续发展。实施总额控制付费管理，主要是通过约束次均住院费用和复诊率等指标，建立节约奖励和超支分担机制，引导医疗机构主动控制费用。其基本原则：一是保障基本；二是科学合理；三是公开透明；四是激励约束；五是强化管理。据有关工作人员介绍，实行总额控制付费管理，一是抓好预算。以医疗保险年度基金收支预算管理为基础，统筹考虑各类支出风险等因素，合理确定医疗保险年度基金支付预算总额和各医疗机构总额控制付费管理预算总额，既有利于避免基金过多结余，也有利于防范基金亏欠风险。二是以维护社保参保人员权益为基础，避免加重社保参保人员个人医疗负担。该《暂行办法》的出台，它以总医疗保险费用用为管理对象，社保参保人员个人负担的医疗费部分也被纳入总额控制预算管理范围，以此杜绝医疗机构转嫁收费；也约束次均费用增长率和人次人头比增长率，防止医疗机构随意分解住院、分解收费，以降低次均费用标准。与此同时，该《暂行办法》还建立了激励约束机制。每年度对各定点医院实际发生的医疗保险费用用进行总评考核。定点医院年度实际发生的住院医疗费大于年度定额住院医疗费的，超出部分不予拨付；年度实际发生的住院医疗费小于年度定额医疗费70%的，按实际发生医疗费拨付，结余部分列入年度预算扣除；年度实际发生的住院医疗费在年度定额住院医疗费70%至100%之间的，除按实际发生医疗费拨付外，差额部分的50%给予节约奖励，剩余50%列入年度预算扣除。对医疗机构拒收和推诿病人的行为，每查实1例，扣减医院当月定额住院医疗费的1%，并在次年预算医院定额时减少1%。对医院或医务人员采取不正当手段虚构医疗费等行为，除按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理外，每查实1例，拒付该例医疗费，并视情节轻重处以25倍罚款，直接落实到责任科室及责任医务人员，取消该定点医院参与年度结余奖励及年度预算扣除结余分配的资格；出现多次的，按查实的拒付医疗费总额相应减少该医院下年度预算定额。对病人投诉并经核实有违规行为的定点医院，服务质量预留金给予部分返还或不予返还；情形严重的，取消该医院下年度医疗保险费用用预算定额增加资格。该县推行基本保险付费总额管理暂行办法，有力地维护了社保参保人员权益，也避免了基金过多结余和防范基金亏欠风险。
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