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无忧保医疗保险早报：定点医疗机构的职能和性质定点医疗机构是指经统筹地区人社部门审查确定，并与医疗保险经办机构签订服务协议，为城镇基本医疗保险社保参保人员提供医疗服务，承担相应责任的医疗机构。社保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费，由社保参保人员、定点医疗机构和医疗保险经办机构共同结算。定点医疗机构由公立医疗机构和民营医疗机构组成。民营医疗机构自负盈亏，而绝大部分公立医疗机构属于差额拨款事业单位这就决定了定点医疗机构具有逐利的性质。定点医疗机构违反医疗保险政策的常见乱象超病情需要用药。新医疗保险改革后基本药品实行零差价，但是就实行情况来看并不尽如人意。笔者从事基层医疗保险工作，也常听到老百姓反映看病难，看病贵的问题。这是因为基本药物零差价只是说药物药品中标价和医院零售价是零差价，而药品出厂价和药物药品中标价之间的巨额差价仍然存在。下面举例说明一下这三个价格之间的关系：经媒体曝光的北京悦康药业集团有限公司生产的奥美拉唑肠溶胶囊，药品出厂价是3.91元/盒，药品中标价是25.15元/盒，医院零售价是28.92元/盒。医生的回扣并不是医院提供给的，而是药商在这个21.24元的差价中拿出一部分返还给医生作回扣。从理论上说，医生开出的药品越多，那么所得的回扣收入也就越多。这也就不难解释为什么有的医生对某几种药品特别情有独钟。不管是否符合病情需要，几乎都要用到这几种药品，它们几乎成了万能的万金油。在这个问题的背后有着巨大的利益诱惑力。分解住院。分解住院是指住院患者尚未痊愈时，定点医疗机构为病人办理多次出院、住院手续的行为。分解住院现象产生的基本原因是，基本医疗保险经办机构对住院病人实行次均定额结算，对每次住院限定了医疗保险基金的支付限额，超过该限额，定点医疗机构将要承担部分甚至全部医疗保险费用用。这种做法能够有效防止定点医疗机构滥用药、用贵药等状况，保障社保参保人员利益不受侵害，保证医疗保险基金的安全。但这种情况约束了定点医疗机构的逐利需求，并且由于客观情况，治疗费用可能超支，超支费用对定点医疗机构来说是一个很大的负担，由此催生了分解住院现象的出现。伪造病历、挂床。挂床又称假住院，就是社保参保人员并不是真正住院，只是在定点医疗机构简单做个输液治疗，或者不住院，由定点医疗机构编造假病例套取定额。在一定程度上伪造病历和挂床是一个性质的，它们都是以制造虚假的或部分虚假的病历为手段来套取国家医疗保险基金。由于制造虚假病历成本低、风险低、时间短、回报高，这使得部分尤其是病人源不足的定点医疗机构大都愿意去做。假的东西总会留下破绽，如果足够细心总会发现的。笔者在平时的医疗保险稽核中就发现下面几种情况：参保病人不在床，询问同一个病房的患者说未见过此人住院；病历中住院社保参保人员姓名、年龄、入出院时间前后不符；医嘱与费用清单、检查化验报告单前后矛盾；该由患者或家属签字的一栏被医生代签；手术记录无患者签字或手术时间与病历记录不一致等。以上情况的出现，应该是通过伪造病历或者挂床而完成的。将不符合医疗保险政策的病人按医疗保险患者接收。医疗保险政策规定：因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、交通事故等发生的医疗费不属于基本医疗保险报销范围。但实际上，当有以上情况的社保参保人员需要住院时，医生基于个人收入的考虑，参保患者基于治病的需要，他们之间往往会达成高度一致，这时他们就会编造外伤原因，由医生记录在病历上，蒙骗医疗保险调查。在日常的外伤参保住院人员调查中根据其受伤时间、受伤地点、伤口形状、伤口深度、外伤位置以及第三方供述有时会发现与病历记载不一致，这就是医患之间合谋，编造病历所致的。对定点医疗机构违反医疗保险政策的对策注重思想道德建设，加大宣传力度。要加强对医务工作人员的思想道德教育、医德医风教育、廉洁自律教育、纪律法律教育，提高自身的免疫能力。对定点医疗机构和医务工作人员要加强职业道德教育，牢固树立医疗保险基金高压线意识。建立参保住院人员、定点医疗机构、医疗保险经办机构三方协调机制。如果遇到住院时间长、花费大的疾病，定点医疗机构应提前预测住院时间和开支，和住院社保参保人员或家属谈话，协调三方关系，保证住院社保参保人员知情权，解决费用问题。只有通过参保住院人员、定点医疗机构、医疗保险经办机构三方面的良好沟通，以及医疗保险政策的不断细化和完善，才能杜绝分解住院的情况，让患者安心治疗，也让医疗保障工作正常运行。尽快建立完善医疗保险监管网络平台。信息化、网络化管理是解决医疗保险管理不规范、提高资金运作透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。应加大这方面资金投入，尽快建立起信息共享平台。强化监督检查，实行查处结合。进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。针对当前医疗保险中的突出问题，加大查处力度，对犯罪行为发现一起及时查处一起。细化考核内容，完善结算办法。要进一步细化充实医疗服务协议内容，将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、个人自负率、转诊转院率、手术率、重症病人比例等纳入定点医疗机构考核的指标体系，深化医疗保险付费方式改革，逐步探索付费总额控制的办法。定点医疗机构与医疗保险经办机构在某种意义上来讲是一种博弈。定点医疗机构为了经济利益拼命开药、办假住院；医疗保险经办机构则负责堵漏。两者之间是永远的矛盾，只要医疗机构逐利的性质不改变，那么医疗保险监管的工作也将任重而道远。
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