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无忧保医疗保险早报：江苏省赣榆县人社局社会医疗保险管理处承担的省级医疗保险监控及数据挖掘分析试点工作，经过一年多精心组织，取得了突破性进展，得到了省厅领导和专家的充分肯定。建立健全试点组织机构全力推进医疗保险监控及数据挖掘分析试点工作，主要包括完善医疗保险数据库，增设药品目录，增加最小单位及用量禁忌等多个字段，增加电子病历、医嘱信息、诊断信息等相关应用模块，建立规范化的医疗保险数据库，实现了数据深度分析和预警功能。为确保试点示范工作有序开展，该局高度重视，专门领导试点领导小组，多次召开专题会议，研究制定方案、明确时间节点、明确目标任务、明确措施步骤，全力推进。建立医疗保险患三方的医疗保险电子化审核监控系统在医疗保险定点医疗机构和定点零售药店设立流动监控，利用网络摄像机的界面监控和医疗保险程序后台监控，实现医疗保险远程实时监管。对参保病人住院情况核查时后台监控程序监控和现场查看病房情况、病案资料相结合;对各家定点医院药品价格、医疗服务和用药服务按月评估。加强药品管理，结合后台监控数据有针对性核对进、销、存。优化前台服务流程，软件功能上完成将医疗工伤生育保险业务、财务、档案纳入一体化管理。实现了医疗保险手工报销的一站式服务。建立医疗保险患三方协商沟通的机制与平台以人社网站和短信服务平台为载体，为公众监督提供信息渠道，在局域网站上开通社会保障综合服务便民栏目，设置个人账户、医疗保险药品种类目录、医疗保险在院费用、医疗保险手工报销、社保个人信息等查询窗口。社保参保人员在县内住院时，可通过短信平台接收登录用户名和密码；手工报销时，可通过报销回执单获取登录用户名和密码。社保参保人员及其家人也可在网站上即时查询医疗保险相关政策、医疗保险有关费用等信息。同时，开通短信051812333平台，在药店一次刷卡购药总费用超过50元，或一天内购药超过3次，即发送短信提醒。方便接受群众监督，让参保人自觉起到医疗保险监管作用。医疗保险监控及数据挖掘分析工作的推进，加强了对定点医疗机构、定点零售药店、及社保参保人员就诊就医情形的监督管理，理顺医疗保险患三者关系。利用医疗保险监控平台，实现对医疗保险管理情况的远程监控。完善的医疗保险数据库系统，利于有效的分析数据，核查是否存在频繁就医、超量用药、过高费用、过度重复诊疗或不合理用药情形，有效防止套取医疗保险基金行为发生。
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