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无忧保医疗保险早报：近年来，沂水县依托金保工程，率先推动住院即时结算试点工作。通过不断探索，逐步形成了一套较为完善的住院、监控、审核、即时结算体系，既精简了业务流程，缩短了报销时间，又提高了监管效率，解决了一直以来困扰社保参保人员垫付医疗费和一个业务多次办理的难题，有效控制了医疗保险费用用的过快增长趋势。积极开展信息化建设，全面实现即时结算沂水县自2008年11月起，依托金保工程启动了住院即时结算试点工作，到2009年下半年，在全县范围内实现了住院即时结算。2011年1月1日起，启动了慢性病门诊费用即时结算，全县城镇基本医疗保险即时结算实现了全覆盖。即时结算的运行，使得医疗保险费用用审核监管更及时更有效，在预防搭车开药、超量开药等方面作用显著。加强协议管理，对重点项目实施重点监控对自费、自负金额较大的费用进行重点监控。一是要求医院用自费药物和乙类自负药物前，必须和社保参保人员签订《自费药物和乙类自负药物使用协议书》，医疗保险部门随时进行抽查，如发现未签订协议书私自开药者，将根据《医疗服务协议》对医院或者医生进行处罚。二是对社保参保人员进行回访，询问医生是否违规用药，发现问题，一律进行严肃处理。对大额手术住院费用进行重点审核。一是通过手术、麻醉记录查看医生使用的药物、特殊材料与收费明细是否一致。二是认真查看手术记录，核对一些特殊材料，如心脏支架、起搏器、钢板等材料的使用数量，并通过特殊材料的条形码核对材料器形与收费明细是否一致。严把转诊关，防范医疗保险基金流失异地安置和转外住院人员的医疗保险费用用监控一直是一个难题，在具体的审核监管工作中，该局一是严把转诊关，对于转外治疗的社保参保人员，需有定点医疗机构两名以上有资质医师签字确认后，方可办理转诊手续。二是熟识各个地区的发票原件样式，碰到一些不符合地区特征的发票时，及时做出相应的处理，预防了基金流失。三是对存在疑问或者是数额较大的医疗保险费用用，通过电话、传真等方式与费用发生地医疗机构进行沟通，查询票据的真实性。以稽核为手段，监管与服务并重建立医疗保险监督检查员制度。专门聘请了数名医学专业人员作为医疗保险监督检查员，对社保参保人员住院情况进行实时监督稽核，对医疗保险入院病人严格审核，防止假冒、顶替住院，对于诱导医疗、过度消费、搭车用药等现象及时纠正。实行社保参保人员住院告知制度。社保参保人员住院后即时发放《沂水县城镇基本医疗保险参保患者住院告知书》，《告知书》明确医疗保险住院办理流程、提供的材料及医院和社保参保人员的权力义务；经主治医生认为确需使用三个目录范围外用药、诊疗、服务设施的必须书面告知其本人或家属，并经本人或其家属同意后方可使用。
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