威海启动医疗卫生专家评审医疗保险病历工作机制

无忧保医疗保险早报：专家组正在对随机抽取的病历进行审核。宋昱洁摄

近日，记者从市社保服务中心获悉，我市正式启动医疗卫生专家评审医疗保险病历工作机制，这是我市规范医疗行为的又一新举措。此举可有效纠正过度检查、过度治疗、诱导住院、滥用药物等不规范医疗行为，保障社保参保人员的合法权益。去年底，威海市社保服务中心从全市具有代表性的临床科室以及药房、医疗技术等部门中遴选优秀人员，成立了社会保险医疗卫生专家咨询委员会，主要负责各项医疗行为的审核、论证工作。本次专家评审医疗保险病历工作机制的启动，标志着专家库成员正式参与到该项工作当中来。市社保服务中心从专家库中抽调9名医疗专家，分成3组分别选取本年度一季度医疗保险费用用相对较高的两家医院，按医疗保险费用用额度的高、中、低随机抽取30份出院病历进行检查。为确保公正，对抽审的病历均隐去医院名称、医师名称等项目，专家意见不一致时，按少数服从多数的原则确定，审核结论由各位专家签字确认。通过对病历进行审核，专家组发现不少医院存在诊疗行为不规范的问题，如不符合住院标准、不合理用药、不合理检查、滥收费等。在医疗保险稽查部门的常规检查中，也能发现这些违规行为，但对于其是否违规，缺乏权威判断，启动专家审核机制就很好地解决了这一问题。市社保服务中心相关工作人员介绍说，随着医疗技术的发展，医疗保险实现了全覆盖，医疗保险政策知识也得到了普及。但同时也增加了医疗行为监管的复杂性，对一些违规行为的稽查难度也越来越大。权威专家参与机制的建立能够有效解决这一难题，成为更好纠正违规医疗行为、确保医疗保险基金使用得当的有力保障。据悉，针对此次查出的各类不规范诊疗行为，我市人社部门已经责成相关医院进行整改，并将专家审核情况通报市区其它定点医疗机构，以切实遏制医疗保险费用用增长过快的势头，确保医疗保险工作的健康发展。

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