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无忧保医疗保险早报：近年来，江西省宁都县积极创新，建章立制，在医疗保险监管方面努力构筑医疗保险监管防火墙，当好守门员，确保群众的保命钱花到群众身上。为了确保参保群众享受良好服务，堵塞监管漏洞。宁都县招聘20名专管员，明确工作职责和监管范围，通过严格的专业培训后，执行医疗保险专职监管员委派制度，并与院方和患者零距离接触，进行实地监管，现场监督定点机构是否保理选择治疗项目，保理确定用药，是否冒名住院、挂床住院、分解住院、以物易药。把事后监督变为事中监督，及时发现一些不良的诊疗行为，防止医疗保险基金流失。坚持每日查房，巡查到科室、核查到床头，查实际住院人数；查患者参保身份，防借证报销；查医嘱、清单，防串换药品；查医疗收费，防加重患者负担。发现问题，由县医疗保险局监管科通知审核科和财务科追回违规金额。构成犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任。医疗保险专职监管队伍的建立，延伸了监管范围，提高了监管能力，规范了监管行为，为宁都县医疗保险制度的可持续发展提供了组织和人力保障。为方便群众，宁都县将大型检查、住院手续办理放到各个定点医疗机构，由派驻专管员提供一站式服务。宁都县先后制定了《宁都县医疗保险管理暂行规定》、《宁都县医疗保险药品使用管理制度》等4项制度。推行住院费用一日清单制度，实行次均住院费用控制管理，按月组织考核，一个考核周期内次均住院费用连续三个月以上超过去年平均费用的，对医院主要负责人和分管领导全系统通报批评，取消定点资格。实行单病种限额收费和定额补偿制度，对规定的疾病病种，在县电视台向社会做出承诺，患者按承诺的病种收费标准支付费用，县医疗保险局按照定额标准给予补助，超出部分由定点医疗机构自己负担，不得向患者收取。严格掌握特殊检查适应症。执行医疗机构检查结果互认制度，严禁滥检查和重复检查，CT等大型检查阳性率不低于60%。严禁开大处方、人情方和滥用药物。执行医疗保险即时结报制度，保理简化报账程序和手续，协调市和本县内定点医疗实行垫付医药费用即付即补的补偿模式。该县还定期从专家库中随机抽取人员组成专家组，对定点医疗机构的药品使用、辅助检查和其他收费情况进行分析，看是否存在乱收费、开大方、乱检查等现象。对人均住院费用增幅较大或住院病人增长明显过快的医疗机构重点剖析，每月电话随访人数不少于当月住院患者总数的5%，稽核结果县、乡二级公示，通过完善稽核，宁都县1月至6月医疗保险基金使用率下降了5个百分点。宁都县加大对医疗保险违规违纪案件的查处力度，已查处医疗保险违规案件8起，处理医生7人，取消定点医疗机构资格1个，有效地保障了医疗保险基金安全。江西省宁都县医疗保险局邱道虎联系电话：13870715150
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