竹山县“刚柔并济”推“总额控制”

无忧保医疗保险早报：总额控制是医疗保险付费方式改革的重剑，能有效控制医疗保险费用用的过快增长。但在实践的过程中，一旦额度将完时，医院以推诿病人来应对，特别是县、乡基层医院医生用故意夸大病情、检查设备落后、诊疗经验不足、择期手术推后等隐性方法使患者向更高级别医院转诊，导致实际医疗保险费用用上升，医疗保险基金支出增加，患者看病更贵、更难。湖北省竹山县医疗保险管理中心在实施总额控制制度时，刚柔并济达到了预期目的。刚，就是制定总额控制政策时，是刚性的。我们每年年初与定点医疗机构签订服务协议时，对各定点医疗机构的前三年统筹基金支付情况进行统计，按照前三年的平均数上升十个百分点，作为各定点医疗机构当年总额控制标准，这是刚性标准。另一方面日常监管是刚性的。不能因为实施了总额控制，就放松了日常实时监管工作。如在日常稽核监管过程中，发现不合理检查、违规收费、大处方等违规情况立即处理，月底扣款。且在年终考核兑现时，日常监管违规处罚也要在总额控制中扣减。柔，就是执行总额控制政策时，是柔性的。这个柔的目的是防止推诿病人，防止发生新的看病难，引发新的矛盾；降低费用，确保基金安全。我们对往年的统筹基金支出情况进行分析，发现医疗保险统筹基金80%以上支付给二级以上医疗机构，且此比例有逐年上升趋势，而大部分的一级医疗机构，全年不足20万元；且例均费用低于平均例均费用一半左右。故我们对由二级及以上医院转一级医院治疗的患者、特殊情况的患者，医院提出申请，医疗保险经办部门核实的，不计入总额费用内。另一方面我们对全年超过总额一定范围内的费用，也实行了一定柔性，对超过标准5%以内的，医疗保险部门承担50%；超过标准5%至10%的，医疗保险部门承担30%；超过10%以上部分医疗保险部门不承担，全额有医院负担。我们通过总额控制制度的实施，和不断完善的单病种定额付费制度等医疗保险付费制度改革，使我县近三年实现医疗保险基金收支平衡，略有结余，真正为医疗保险基金安全筑起一道防火墙。构建了和谐的保患关系。

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