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无忧保医疗保险早报：近年来，河南省西峡县社保中心坚持防范政策失误、运行失控、人员失责、监督失效给医疗保险基金带来的风险，实施医疗保险基金的精细化管理，使医疗保险基金安全有序可控运行，有力保障了全县社保参保人员的医疗保险权益，促进了医疗保险制度科学发展。科学制定医疗保险政策防范政策失误西峡县社保中心充分发挥医疗保险政策的引导和约束制衡作用，通过对全县所有定点医院近三年的住院率、转院率、医疗保险费用用总额、报销金额和基金收支情况进行统计汇总、比对测算、分析研究，结合本县实际，科学制定医疗保险政策。一是制定切合实际的待遇标准。把职工医疗保险和居民医疗保险年度最高支付限额定为25万元和15万元。职工医疗保险住院起付标准最低为240元，报销比例最高为93%，居民医疗保险住院起付标准最低为200元，报销比例最高为85%，定点医院每高一个等级，起付标准增高200元，报销比例降低5%，提高转院的起付标准，降低报销比例。提高职工医疗保险慢性病报销比例和支付限额，开展居民医疗保险普通门诊统筹，并不断提高门诊规定病种和门诊统筹的报销比例。引导社保参保人员树立正确的就医理念，鼓励门诊就医、本地就医，降低住院率和转院率，既保障社保参保人员享受较高水平的医疗保险待遇，又防止待遇冒尖诱引社保参保人员不合理就医，造成医疗保险基金的浪费和超支风险。二是采用行之有效的结算办法。遵循总量控制、定额结算、节余奖励、超支分担的原则，探索实施总额控制、按人头付费、按病种付费相结合的结算办法。实施两个控制：控制住院人次，根据统计数据和具体情况计算各定点医院的住院人次；控制住院人均费用，社保参保人员在定点医院住院一人次，医疗保险基金支付标准为3500元。基金节余部分作为奖励，如果超支，超出部分由医疗保险中心和定点医院按比例分担，超10%以内，医疗保险基金和定点医院按5：5分担；超20%以内，按4：6分担；超20%以上，由定点医院全部负担。对恶性肿瘤、器官移植抗排异等特别重大疾病所发生的费用，超过定额包干部分按5：5比例分担，另外，对阑尾炎、剖宫产等31项疾病实行按病种结算。充分发挥结算方式的调节制衡作用，既避免定点医院推诿病号或降低医疗服务质量，又有效控制定点医院的诱导消费，有力抑制了过度医疗，大大提高了医疗保险基金的使用效率。抓好三个关键环节防范运行失控抓好参保缴费环节，强力推进征缴工作。一是分解任务。由中心主任总负责，主管副主任具体抓，业务股室牵头，其他股室配合，把年度参保缴费任务量化分解到人，使人人有责任，人人有任务。二是注重宣传。进企业、进社区、进学校，强化宣传力度，营造浓厚氛围，增强用人单位以及个人的参保意识，做好参保扩面工作，做到应保尽保。三是强化稽核。依据《社会保险费征缴条例》，核实缴费人数和缴费基数，避免少缴、漏缴，重点推进清欠工作，保证医疗保险基金应收尽收，颗粒归仓。四是注重奖励。建立连续参保奖励机制，激励参保单位和个人连续参保。抓好基金管理环节，严格落实规章制度。一是落实基金管理制度。依据《社会保险基金财务制度》、《社会保障基金财政专户管理暂行办法》等制度，把基金管理的各个环节制度化、规范化，实行收支两条线，钱账分离、管用分开，做到经办机构管账不管钱、银行管钱不管账，确保基金封闭运行。二是落实医疗保险基金统计报表制度。每天核对收支款项与票据，每月与财政专户对账，做到日清月结，账、票、钱相符。规范基金统计报表和财务报表，做到按时统计，数据详实，如实反映基金收支状况。三是落实基金运行分析制度。定期分析基金运行情况，做好医疗保险基金的计划、测算、核算工作，发现问题，及时整改。抓好基金审核环节，防止基金违规支出。为加强对定点医疗机构的管理，西峡县社保中心采取1234管理模式，即一自由：社保参保人员可自由选择定点医院。两监督：监督服务质量，监督自费比例。三目录：严格按照《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》三个目录用药和治疗。四制度：一是工作流程制度，细化医疗服务协议，详细制定定点医疗机构医疗保险刷卡、门诊、住院、转诊转院的具体规定和操作流程；二是网络监管制度，要求所有定点医疗机构安装医疗保险网络管理软件，建立覆盖全县定点医疗机构的监控网络，细化医疗保险IC卡管理规定，利用电脑软件报销医疗保险费用用，对医疗保险基金实施全过程实时监控；三是检查考核制度，坚持定期检查和考核，增加临时突击检查的次数，提高检查抽取的比例，发现问题及时督促整改，年终量化考核低于90分的，扣留该定点医疗机构的质量保证金；四是动态管理制度，提高定点医疗机构准入门槛，实行动态管理，对照医疗服务协议，对违反规定的医疗保险费用用不予支付，对严重违反规定且不及时整改的暂停或取消其定点资格，促使定点医疗机构工作人员增强责任心，自觉严格把关，防止医疗保险基金违规支出。健全单位内控机制防范人员失责一是强化思想教育，筑牢思想基础。西峡县社保中心每年都认真组织基金安全教育，尤其是对单位新进工作人员，利用多种形式开展安全教育和业务知识学习，确保思想教育和日常工作两手抓、两手硬、两不误，使全体工作人员牢固树立医疗保险基金是广大人民群众的救命钱和医疗保险纪律的高压线意识，做到廉洁自律，抵得住诱惑，经得起考验。二是加强队伍建设，筑牢人才基础。近年来，西峡县社保中心面向社会公开招聘一批电算化会计、网络工程师、职业医师等专业技术人才，充实到医疗保险基金监管队伍中，深入开展岗位练兵和传帮带活动，努力组建一支知识化、专业化、年轻化、业务娴熟、素质全面、作风过硬的医疗保险基金监管主力军。三是健全内控机制，筑牢制度基础。依据人社部、省人社厅等上级部门的相关管理规定，制定《西峡县社会保险经办机构内部控制实施细则》，进一步规范、优化业务流程，对关键部门和岗位，绘制岗位职责示意图，明确其职责和权限。形成稽核股、医疗保险股、基金管理股等相关股室交叉审核的制约牵制机制，实行票据多人联签制，责任到人，推动医疗保险基金内控管理规范有序。强化监督体系建设防范监督失效医疗保险基金涉及广大社保参保人员的切身利益，社会关注度高。为此，西峡县社保中心在强化内部监督的基础上，还强化行政监督和社会监督，努力构建全方位、多层面基金监督体系，使医疗保险基金的监管更加规范有序，切实有效。一是强化行政监督。由县人社、财政、审计、纪委等职能部门对医疗保险基金开展定期和不定期的专项检查，每年都由县审计局进行医疗保险基金年度专项审计，积极配合做好领导离任审计和其他审计工作，对审计出的问题，结合实际加以整改，建立多部门联合监督长效机制，形成监督合力。二是强化社会监督。实行报销公示制度，每月都在定点医院公示报销情况，包括享受人的姓名、病名、报销金额等，主动接受群众监督。建立有偿举报制度，在定点医疗机构明显位置张贴医疗保险规定，设置举报信箱，公开举报电话，鼓励社会公众对医疗保险基金进行有效监督，引入监督外力。
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