误读政策去作假弄巧成拙反被拒

无忧保医疗保险早报：学生是未成年人，在校学生相互打闹受伤住院，按湖北省恩施州居民医疗保险政策，一般不视同法律概念上的打架斗殴，发生的医疗保险费用用原则上可以报销。近日，鹤峰县某乡中学学生发生打闹受伤住院，学校以为有第三方责任不能报销，便开假证明为学生逃责，结果这笔医疗保险费用用反被社保部门拒付。伤者首次病程记录为被他人用木棒致伤头身2013年2月1日晚9点多，鹤峰某乡中学学生刘某到县中心医院治疗外伤，医院首次病程记录患者自诉：约3小时前被他人用木棒致伤头身多处，感到伤处疼痛及左头顶部活动性出血。门诊资料显示：头部CT未见异常，双侧肘关节CR未见异常。诊断为：1、头皮裂伤；2、全身多处软组织损伤。学校和班主任证明学生下楼梯踩空跌倒受伤2013年2月7日，刘某痊愈出院，共花去医疗费3800元。期间，社保部门介入调查，刘某母亲报告称：其子在学校补课时，课间人多拥挤在楼梯上摔倒，致头部受伤。与此同时，刘某班主任出具一纸证明，署名并加盖学校公章，证明刘某学生于2013年2月1日中午下楼梯时因踩空而跌倒于地，致头部受伤。社保部门因材料不实有做假嫌疑拒付该笔医疗费《鹤峰县城镇居民基本医疗保险实施细则》第五章第三十条第款规定：因酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、交通事故、医疗故事、他方责任意外伤害等发生的费用不予支付。因学生属未成年人，通常情况下，学生之间打闹所受伤害社保部门并未将此归为法律层面的打架斗殴，而是定性为在校学生除外的他方责任意外伤害。从上例学生刘某病案情况看，只要材料真实，前后吻合，社保部门原则上可以按规定核销。但是，在社保部门介入调查时，学校和学生家长故意隐瞒实情，报假案开假证明，致刘某受伤原因存疑，结果原本可以核销的医疗保险费用用反被社保部门拒付。

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