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无忧保医疗保险早报：重庆市江津区现有医疗保险社保参保人员144万人，两定机构660家，对定点服务机构的监管仅靠医疗保险中心工作人员的力量显然不够。去年，该区创新地将医疗保险服务监督职能下放到28个镇街社会保障服务所，各镇街社保所坚持每月2次以上对辖区定点医院、定点药店和村卫生室进行监督检查，规范医疗管理，全年共查处各类医疗保险违规违纪事件10余件，剔除定点医疗机构不按服务协议规定执行的费用50万元，追回违规医疗基金10万元，处罚两定机构违约金近5万元，确保了医疗保险基金的安全运行。一是制度先行，确保监管有规可依。该区结合实际，制定了《关于进一步加强医疗、工伤、生育保险定点医疗机构管理的通知》等实施细则，明确定点医疗机构和镇街社保所的职能职责。同时建立健全了住院病人回访制度、举报奖励制度、医疗保险费用用审核制度、医疗保险费用用定期通报制度和基金运行分析制度等，并且还要求村社将群众就医和报账情况纳入村务公开内容定期进行公示，充分发挥群众的监督作用。二是培训保障，确保监管有的放矢。该区为确保监管取得实效，采取了集中培训、轮流培训、专题培训及实地指导等多种培训形式，全年共开展各类医疗保险业务培训7期，培训镇街社保所工作人员、村社干部、两定机构负责人等达3000余人次。培训的讲解全部采取演示操作模式，做到通俗易懂，重点突出，通过重点讲解服务监督方法和结合典型监管案例，大幅度地提高了镇街工作人员的政策水平和监督管理能力。三是探索机制，构建三级监管体系。为确保监管职责落实，协调机制顺畅，该区探索建立区、镇街、村三级共管、风险共担的医疗保险服务监督管理机制。首先是区政府与各镇街签订《医疗保险工作目标责任书》，明确镇街政府的医疗保险监督管理职能，并将该项工作开展情况纳入区政府年度目标考核内容。其次是建立监管体制。各镇街均成立了医疗保险监督管理委员会，落实专人开展医疗保险监管工作。第三，将辖区内村卫生室的监管职能交由定点医疗机构负责，要求定点医疗机构要严格按照《医疗保险定点服务协议》强化管理，督促村卫生室认真执行各项医疗保险政策。四是创新方法，确保服务监督成效。首先，该区对网络数据指标异常的两定机构加大日常检查力度，定期不定期进行跟踪管理。其次对定点服务机构加强事中检查力度，对职工医疗保险、居民医疗保险报销比例分别在80%、70%以上，住院人次增长较快的医疗机构，作为重点监管对象。第三是对群众举报或有违规嫌疑的定点服务机构，及时深入开展现场检查。第四是随机抽查医疗保险区外报账情况，发现问题及时整改落实。以上措施有效防止了冒名就医、挂床住院、伪造辅助检查资料等骗取医疗保险基金行为的发生。
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