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无忧保医疗保险早报：小病进社区、分级诊疗，是新医疗保险改革和十二五医疗保险改革规划的重要内容，按照规划对医疗资源进行整合、布局，才能从根本上使各层级医疗资源得到充分利用，解决大医院看病拥挤、挂号困难的问题。方向虽然明确，但是，由于人们健康意识的增强，以及对基层医疗机构的不信任，分级诊疗的就医秩序形成起来并非易事。困难虽在，并不影响各地的探索脚步。11月7日，北京朝阳医院医疗联盟作为探索患者分级诊疗，建立三级医院与基层医院之间协作工作机制的试点正式启动。分级诊疗旨在实现两个回归：一是让小病、常见病、慢性病患者回归一、二级医院和社区卫生服务中心，让百姓在社区得到便捷、规范的诊疗；二是让三级医院回归疑难重症患者的抢救治疗、专业队伍的教学培训和学术科研的引领攀登，提高优质医疗资源的利用率。北京朝阳医院联盟试点一个多月以来的效果如何？是否实现了分级诊疗的目的？运行过程中存在哪些问题？记者对此进行了调查。病人能向上转更要能向下转日前，媒体报道北京120急救车拉病人连跑5家医院不得收治，患者不幸去世的新闻受到社会广泛关注。大医院病床资源紧张的现实以一件残酷的个案摆在我们面前。在首都医科大学附属北京朝阳医院的骨科住院区，记者看到，已经有病人的病床摆在了医院走道里。我们骨科一共有病床102张，创伤骨科有病床30张，现在基本都已经住满。朝阳医院骨科副主任、主任医师周君琳告诉记者。让更多已经做完手术，处于康复期的患者能够分流到社区医院，进而收治更多急诊患者，是周君琳迫切考虑的问题。北京市八里庄第二社区卫生服务中心作为朝阳医院的七家社区联盟医院之一，和朝阳医院的骨科、神经外科等科室建立了双向转诊关系。医疗联盟成立以来，他们已经接收了11位从朝阳医院骨科转出的病人。这里的骨折病人先在我们这做完手术观察3天，看骨折固定和复位情况，如果伤口没有感染迹象，病情稳定了，就可以考虑转走。周君琳说。对于已经转到八里庄第二社区卫生服务中心的病人，我们有大夫定期查房，主任每周去一次。没有特殊情况，主治医生隔一天去一次，病人遇突发情况我们会随时过去。病人享受的治疗水平不会降低。能将住在大医院的病人转到基层的社区医院是这次试点的一个突破。一级医院提前跟大医院预约挂号，这个平台近几年运行得始终比较顺畅。我们辖区的百姓需要检查可以提前跟朝阳医院预约，直接过去。八里庄第二社区卫生服务中心主任王兵萍告诉记者。北京市医院管理局局长封国生在接受记者采访时也表示：将病人向上面大医院转相对容易，而将病人由大医院向下转不容易。这更需要患者的信任，转移下去的病人享受的医疗水平不能降低。在八里庄第二社区卫生服务中心这家以康复为主的社区医院，记者看到，总共120张病床中已经为朝阳医院转诊病人预留了40张，这里有专门配合骨科和神经系统康复治疗的理疗科，这在社区医院并不常见。我们以前也搞过类似的合作，但是都比较片面、单纯。现在我们要求转过来的病人要始终有朝阳医院的一线大夫，或者医师以上的大夫跟进病人治疗，一直到病人康复出院。这是以前没有的。王兵萍说。医生跟进转诊病人治疗，王兵萍认为这有利于社区卫生服务中心医生团队力量的提高。以前我们个别选派大夫去大医院进修，充电后的大夫可能会流失。而现在分级转诊的机制下，我们在三甲医院的住院医师包括主任的直接指导下，锻炼提高了一个团队，是整个团队得到提升，而不是单独个人得到提升。现在患者还是习惯不管大病小病都去大医院，对一些社区基层医院并不信任。这更需要大医院发挥技术、人才优势，加强对基层医院的支持帮助，使基层医院水平得到提高。封国生认为。病床紧张基础设施影响联盟通道是否顺畅以前骨折病人术后会在拆完线14天出院，现在基本是术后7天就可以转诊。病人在社区医院进行康复治疗。周君琳说。由14天变为7天，意味着这里的病床周转率提高了一倍。现在我们的平均住院日已经下降到10天以内。这一个多月我们已经向下转诊了40位病人，社区医院向上转诊了2位，有一位转下去后病情加重又转回我们这里的，另一位开始在社区住院，因为加重转到这里。朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭告诉记者。每一位转入和转出的患者都需要通过社区医疗办公室这个中枢机构完成双向转诊。分级诊疗一定程度上保证了重症患者利益。我们门诊量虽然每天都超过一万，但是真正需要到大医院治疗的病人可能只有50%，剩下50%很多是开药的。一些药社区开不到，必须到三级医院来开。胡云岭说，分级诊疗目的就是让患者小病进社区，不要一感冒就来大医院，大医院压力太大，反而把需要抢救的病人耽误了。据了解，社区首诊要求社区居民首先在本人选择的定点社区医疗机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗保险费用用，医疗保险基金不予支付。医疗保险制度也在引导病人的就医秩序。从朝阳医院与联盟社区卫生机构一个多月的转诊病人数量来看，社区首诊转到朝阳医院的病人仅有一位，朝阳医院向社区转诊的病人数量仍占多数。这有力地说明，挤到三级医院的很多看病患者，其就诊需求完全可以在社区满足。记者调查发现，在朝阳医院的7家联盟社区医院中，有病床的只有八里庄第二社区卫生服务中心、六里屯社区卫生服务中心、高碑店社区卫生服务中心，三里屯、团结湖、十八里店和八里庄4家社区卫生服务中心都没有病床。据了解，医疗联盟单位的总床位数约3100张，其中，北京朝阳医院本部拥有床位1400张，而联盟内其他医院拥有床位1200余张，其中社区医院仅有床位270张。社区床位的紧张局面一定程度上限制了朝阳医院向社区医院转诊病人的规模。我们下一步呼吁社区卫生服务中心恢复床位。通过我们观察，有床位是有好处的。朝阳医院副院长侯生才在接受记者采访时表示。作为朝阳区政协代表，他正在准备将有关社区医院病床问题的提案提交区政协进行讨论。基层医疗单位只有不断完善基础设施、提高医疗技术水平，让病人信任，首诊在社区，转诊到社区，大医院拥挤不堪的现象才能逐步缓解。封国生说。药品和诊疗的衔接直通车能否彻底直通82岁的孔士兴老人家住北京市朝阳区金家村。因骨折，老人在朝阳医院骨科接受手术治疗。在监测室观察两天后，老人被转到了八里庄第二社区卫生服务中心。记者在那里看到，老人的病房里一共有3位骨折患者，病房里还有电视机和独立的卫生间，老人对住院条件很满意。服务中心离家只有10里多的路程，老人的家人照顾起来也很方便，每天300多元的住院费用比朝阳医院少了很多。大略估算下来，病人在大医院一个月的住院费用约1.71.8万。我们这里基本控制在1.11.2万，最高不超过1.3万，能为病人节省约1/3的费用。王兵萍告诉记者。根据医疗保险政策，社区医院90%的医疗保险报销比例远远高于朝阳医院70%的报销比例。然而，在记者的采访过程中，除了报销比例外，医院人员更关心药品和检查费用的报销范围。一些慢病用药、临终关怀的药以及营养支持的药，在社区医院不能报销，服用这些药的患者就不愿意转诊。我们的大夫下到社区医院开了医嘱，定了治疗方案，即便这样，上述几类药也不能纳入报销范围，因为政策规定在哪住院就要在哪取。朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭告诉记者。对此，朝阳区医疗保险中心副主任熊磊对记者表示，社区用药目录有1000多种，但实际上，能够储备400多种药的社区药房已属大型药房。另一方面，一些药剂在理论上是安全的，但一些药剂如某些注射液，在使用过程中可能发生输液反应，一旦发生情况，社区医院受硬件局限，很难实施抢救，这也是社区医院配药受限的原因。有一些药品从医政管理来说，需要医院有相应的应对副作用的措施。熊磊说。朝阳医院已将医疗联盟内急需药物向相关部门做了申请。记者也了解到，北京市人社局将在明年进一步调整社区药品目录，增加治疗常见病、慢性病、老年病药品。据了解，此次医疗联盟试点的特点之一是，在联盟成员单位不能进行的检查、化验，如核磁共振、CT、病理和一些特殊化验等，可以在朝阳医院进行，即在联盟内开通化验检验直通车。而这项操作也同样遇到了问题。社区患者要在朝阳医院做检查，需要在病历上注明外院检查，比如核磁共振，去医疗保险报销要附上一张北京朝阳医院的发票，这样就需要患者交费。我们希望实现他们来我们这里检查，我们先垫付，不让患者交钱，也不让联盟医院交钱。一个月我们对应一个社区医院结一次账，以真正方便患者就医。胡云岭说。据记者了解，就该问题，朝阳医院正与相关部门进行积极协商，以寻求妥善解决的办法。目前，全市有包括朝阳医院在内的多家医院正在进行医疗保险总额预付改革试点，这一试点带来的最大改变就是医院的成本意识、控费意识增强了，再加上北京市医院管理局对各市属三级医院平均住院日、次均费用、例均费用等绩效考核指标的要求，大医院向下转诊的积极性增强了。社区医院也愿意通过双向转诊不断完善自身的功能，提高诊疗能力。所以区域内的医疗保险病人如果能够选择一个合适的医院就医，对各方都有好处。封国生说。期待医疗联盟结出有序就医的果实记者在朝阳医院和基层医疗卫生机构签订的《北京朝阳医院医疗联盟合作协议书》中看到以下内容：探索区域性医疗资源一体化模式，促进医疗机构的资源共享，提高医疗资源的有效利用，提高区域医疗卫生服务的协调水平逐步引导层级就诊模式，保持医疗保健的连续性，促进有序就医的形成。那么，朝阳医院医疗联盟要达到怎样的联盟关系？我们是一个比较松散的联盟。朝阳医院侯生才副院长告诉记者，我们可以到社区医院出诊，社区医院的医生可以到我们这里进修。成员之间互相认可，又有各自明确的权利义务。据介绍，联盟形成后，不会改变各自的法人关系，各机构的独立性没有改变。联盟医院内部主要是业务上的联盟关系，对病人实行分级诊疗，发挥不同级别医院的诊疗功能，社区能够分流一些常见病、多发病，有床位的社区可以进行一些康复护理等工作。封国生说，通过大医院和二级、一级医院的合作建立一种集团化的关系，三方形成互动，发挥不同的功能，解决就医过程中的不同问题。联盟是一个大的格局。实际操作中，对患者急重症去大医院、慢病康复回社区的要求，我们有了深刻的体会。王兵萍说。据了解，医疗联盟下一步还将推进区域信息化共享，逐步实现联盟内部患者诊疗信息的共享；还要通过区域合作逐步建立健康管理、预防保健和医疗的一体化服务。这在一定程度上会进一步促进新的就医秩序的形成。如何将一个表面松散的联盟建成更为紧凑的分级诊疗模式，如何让患者在选择第一次就医的地方时不再盲目，形成有序的就医秩序，或许朝阳医院医疗联盟正在尝试给出一个期待已久的答案。资料链接提高基层医疗卫生机构服务能力。按照填平补齐的原则，继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，2015年基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。继续加强基层在岗人员培训，重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性和实用性强的培训项目。进一步规范基层医疗卫生机构用药行为。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式，开展巡回医疗，推动服务重心下沉，服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。促进人才向基层流动。进一步完善相关政策措施，鼓励引导医务人员到基层服务。建立上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流机制。摘自《国务院十二五医疗保险改革规划》
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