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无忧保医疗保险早报：2018年6月20日，漳州市人民政府常务会议研究通过了《关于调整和完善我市基本医疗保险政策有关问题的通知》（以下简称《通知》），该《通知》调整和完善内容，除门诊特殊病种起付线设定于2019年1月1日起执行外，其他规定自2018年9月1日起执行。此次部分政策调整和完善主要涉及基本医疗保险门诊管理，门诊特殊病种就诊定点医疗机构管理规定和落实异地就医备案管理，完善生育保险政策，个人账户购买商业补充健康保险，取消个人账户在定点零售药店支付购买日限额，对欠缴、漏缴职工基本医疗保险费的处理办法等八个方面内容。为使全市参保人员全面、准确地了解《通知》的有关内容，确保《通知》顺利实施，现对相关调整和完善内容及时给予解读。
一、《通知》调整和完善背景
我市自2016年9月1日实施《关于印发漳州市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（漳政综〔2016〕102号）及相关系列配套制度以来，为保障全市职工基本医疗合法权益和需求起到了积极作用。但是随着我市医保体制改革的全面推进和深入，我市职工基本医疗保险制度和相关医保待遇，与当前医疗保障发展和参保群众需求存在不足，尤其是2017年8月，我市出台了《关于印发漳州市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法的通知》（漳政办〔2017〕201号）城乡居民医保相关制度建设走在了职工医保的前面。2月27 日，刘远市长就信访人提出关于将慢性乙型肝炎和肝硬化列入我市基本医疗保险门诊特殊病种的诉求作了批示，按照我省职工医保与城乡居民医保实现“四统一”管理的改革要求，为进一步加强和完善我市基本医保制度建设，减轻参保患者医疗负担，提高群众满意度和获得感，市医保局根据基本医疗保险制度实施办法运行实际，结合收集全市职工参保患者信访、诉求频率，征求收集有关意见和建议，认真梳理筛选和讨论研究，在确保我市职工基本医疗保险基金、城乡居民医保基金运行平稳的前提下，提出了《关于进一步完善我市基本医疗保险制度的意见》（征求意见稿）。经报请市政府办并由市政府办两次征求市人社、财政、卫计、物价、食药监和市医管中心等相关部门意见，根据部门修改意见建议作了完善。在经市医改领导小组会议充分讨论基础上，于6月20日市政府常务会议研究通过。
二、《通知》调整和完善主要内容
（一）进一步完善基本医疗保险门诊管理
1.调整增加职工门诊特殊病种数量，实现与城乡居民门诊特殊病种相一致。《漳州市城镇职工基本医疗保险制度实施办法的通知》（漳政综〔2016〕102号）规定，职工医保病种20种，参保职工普遍反映，与城乡居民相比较，缴交医保费用明显多，但享受的门诊特殊病种反而少，比如城乡居民慢性病毒性肝炎、乙型、丙型活动期和慢性肾炎等,职工医保目前尚未纳入，群众反映比较强烈。这次调整与我市城乡居民医保病种种类一致，职工医保病种20个病种增加至26大病类（35个病种）。在确保职工医保基金平稳可控的情况下，让参保患者获得更多更大实惠。
2.调整基本医保门诊特殊病种起付线。我市职工医保门诊特殊病种原政策设立起付线，不分医疗机构级别，统一为800元，政策执行不利于推进分级诊疗。为方便患者就近就医，这次将职工门诊特殊病种起付线按医院等级设定：三级医院保持800元不变，二级医院由现行800元调整为600元，一级医院由现行800元调整为300元。达到既减轻参保患者费用负担又有利推进分级诊疗制度落实。
根据实际情况，其中重性精神病不设起付线，结核病在指定定点医院诊疗不设起付线（其中属于国家对结核病患者免费提供药品、耗材和诊疗项目，不能从医保基金重复结算）。
3.明确普通门诊报销政策。公立一级医疗机构（含延伸医保终端公益性村卫生所）普通门诊统筹报销，单次报销及年度内累计总额含普通门诊诊查费用，基本医疗保险普通门诊统一按70%给予报销，其他待遇维持不变（我市职工参保人员在一级及以下定点公立医疗机构发生普通门诊费用，每次按目录内70%给予报销，但最高不超过50元，年度内累计总额不超过500元；城乡居民单次补偿封顶50元，年度内每人最高不超过400元）。
（二）调整完善参保人员门诊特殊病种就诊定点医疗机构管理规定和落实异地就医备案管理
1.关于门诊特殊病种就诊定点机构管理。我市原职工医保、城乡居民医保制度规定门诊特殊病种由参保人员选定一至两家定点医疗机构就诊（可选择一家二级以上定点医疗机构和一家基层公立定点医疗机构），制度规定较死板，普遍反映对医保患者造成不便。为方便和满足患者就近就便特殊门诊就医服务，这次将参保职工、城乡居民门诊特殊病种患者调整为可自行选择两家定点医疗机构就诊，机构等级不再设限。年度内按所选的最高级别医院计算起付标准。
2.关于异地就医备案管理。我市原职工医保按厦、漳、泉三地政府约定，免于备案登记管理，到其他统筹区外执行备案登记管理；城乡居民医保则按签约医疗机构在全省范围内免于备案管理。2017年9月，福建省医保办财政厅关于《关于印发福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》的通知（闽医保办〔2017〕85号），规定参保人员（含职工医保、城乡居民医保）到统筹区外异地（含省内、省外）就医，统一实行办理转外就医登记备案管理。因此，考虑政策延续性、规范性和基本医疗保险政策统一管理的要求，这次调整为将我市参保人员到厦门、泉州、龙岩地区就医免于备案登记管理，到其他统筹区外依照（闽医保办〔2017〕85号）的规定实行备案登记管理。
（三）完善生育保险政策
我市灵活就业人员参加职工医疗保险，因无工作单位未能参加职工生育保险，无法享受职工生育医疗待遇，在保险政策公平上体现不足，根据生育医疗保险政策改革方向，主张将生育医疗费用列入基本医疗保险支出范围。职工医保参保人员连续参保缴费时间满12个月(不满12个月的，目录内统筹基金支付比例为50%)及以上的，本人生育医疗费用纳入基本医疗保险支出，本人未参加职工基本医疗保险的，符合生育保险费用报销政策规定的按原生育保险政策规定执行。
（四）鼓励参保人员使用个人账户购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的商业补充健康保险
根据省医保办《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》（闽医保办〔2017〕79号）等文件精神，为提高职工基本医疗保险个人账户资金使用效率，结合当前实际，鼓励个人账户资金余额超过5000元的参保人员，按照个人自愿原则，在预留5000元后，剩余部分可用于参保人员本人和直系亲属购买与基本医疗保险相衔接的、不具有理财投资性质的、经由中国保监会核准的商业补充健康保险。使用医保个人账户资金购买商业补充健康保险要求退保的，所用个人账户资金应当退回个人账户。
（五）取消职工医保个人账户在定点零售药店支付购买日限额规定
我市原人社局《关于调整提高我市职工医保个人账户定点零售药店日（周）消费限额的通知》（漳人社〔2014〕72号）和市医保局《关于明确职工基本医疗保险个人账户使用管理有关问题的通知》（漳医保〔2017〕87号）等文件，规定个人账户在定点零售药店支付明确了日、周限额，给参保职工带来不便。根据省内各地市普遍做法和结合我市当前实际，拟取消日限额，其余按漳医保〔2017〕87号规定执行。
（六）明确欠缴、漏缴职工基本医疗保险费的处理办法
当前，医保经办机构反映参保单位和个人不按时缴纳保费，欠缴、拒缴等问题比较普遍，给工作带来一定压力和不便。这次对漳政综〔2016〕102号第四条规定进一步明确完善，用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理基本医疗保险登记，并按规定缴纳基本医疗保险费，应明确对逾期办理的，应补缴自录用之日起的基本医疗保险费，凡欠缴、漏缴的，由原单位或接收单位进行补缴。
对凡欠缴、漏缴的严格按照福建省医保办关于印发《福建省医疗保障基金稽核实施办法》的通知（闽医保办〔2018〕24号）规定采取相应催缴措施。
（七）明确用人单位需缓缴职工基本医疗保险费的审查批准程序
根据漳政综〔2016〕102号第七条关于缓缴审查方面的规定，用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴基本医疗保险费的，应报统筹区人社部门审查批准后方可缓缴的规定，结合医保职能调整，现修改为用人单位因不可抗力等法定事由需缓缴基本医疗保险费的向所在地医保经办机构申请经初审符合条件后，报市医管中心核定，缓缴期最长不超3个月，缓缴期间不加收滞纳金要求不变。
原政策规定，需缓缴基本医疗保险费的用人单位应报统筹区人社部门审查批准后方可缓缴，为体现减政放权、优化流程和方便参保，由市医管中心核定即可。
（八）调整规范部分不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的情形
根据漳政办〔2017〕201号第二十三条第（四）款规定，自杀、自残（精神病患者除外）、醉酒、吸毒及其他因违法犯罪或违反《治安管理处罚法》所发生的医疗费用不纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围。因在实际经办中对以上问题难于甄别，同时与相关法规规定不大一致，现修改为自杀、自残、酗酒、打架斗殴、吸毒、戒毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用。
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