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无忧保医疗保险早报：近年来，世界各地医疗保险欺诈案件频发。医疗保险欺诈手段种类繁多，给社会造成了极大损失。美国作为保险业最发达的国家，是保险欺诈的“重灾区”，每年因保险欺诈损失最高可达上千亿美元。
一、美国医疗保险欺诈行为的法律界定和主要表现
（一）医疗保险欺诈的法律界定
在美国，医疗保险欺诈包括欺诈行为及滥用行为两种。美国全国卫生保健反欺诈协会（NHCAA）对医疗保险欺诈定义是：“个人或者组织故意的欺骗或者虚假的表述以使其本人或者组织获得不法利益。”滥用行为是指医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致，或者未能满足卫生保健行业内公认的标准，因而产生了不必要的费用。因此，医疗保险欺诈行为是一类由行为人即参保人个人、医疗机构、保险人一方或多方主导，部分或全部行为人主观上存在故意，对医疗保险基金安全造成侵害的行为。
（二）医疗保险欺诈的主要表现
根据上述医疗保险欺诈行为的法律界定，其表现形式主要有：提供虚假信息、隐瞒真实情况以及滥用医疗资源等。在实践中，其表现形式往往不限于此，呈现出多样性，如修改或伪造医疗账单或其他相关资料、过度的或不必要的治疗、为没有提供的医疗服务支付费用、伪造或夸大医疗事故等。医疗保险的主体主要是医疗保险索赔过程中医疗提供服务商、投保人和保险人，在进一步的研究中发现：医疗服务提供商的欺诈和滥用占据的比例更大。
二、美国医疗保险反欺诈法律制度的发展历程
美国医疗保险制度采取政府和私营相结合的运行模式。政府的部分主要是保障老年人、低收入者等弱势群体，针对这两类群体分别施行医疗照顾计划和医疗补助计划。两个计划均实行单一给付制，患者无需先行垫付，医疗服务提供者将账单直接发给政府相关部门，医疗欺诈即此环节产生。随着医疗保险的广泛普及，医疗欺诈现象也日益严峻。美国政府高度重视医疗保险欺诈问题，把打击欺诈行为作为医疗保险改革的重要组成部分。
面对严峻的医疗保险欺诈问题，1971年，美国国会在多个部门设立了总监察长办公室并授权其监管两个计划的运行，以防范欺诈和滥用。1972年，美国国会为这两个计划制定了一些具体的反欺诈和滥用条款，如虚假报销、回扣、受贿等违法行为的处罚。1977年，美国国会通过了《医疗照顾计划—医疗补助计划反欺诈和滥用修正案》，将此前规定的一些不法行为认定为严重犯罪，从而加大了对欺诈和滥用的惩处。随着诈骗形式的不断演变，美国国会对反欺诈和滥用条款进行了多次修改，并增加了一些民事违法和刑事犯罪行为及相应处罚的条例。随后几年又多次对反欺诈和滥用条款进行了修订，对之前的刑事和民事处罚条款进一步完善。随后，《1996年健康保险可转移性和问责性法案》又新增了一些重要的医疗保险反欺诈和滥用条款。此后，美国联邦政府及各州政府不断重视医疗保险反欺诈立法，相应法律法规数量显着增加，涉及范围不断扩大，形成了比较完善的反欺诈法律制度，医疗保险反欺诈进入了法制化轨道。
三、美国医疗保险反欺诈法律制度主要内容
美国联邦政府对全国医疗保险进行监督管理，虽已有多个反欺诈组织，依然单独设立政府部门开展医疗保险反欺诈工作。联邦政府有许多专门针对医疗保险欺诈和滥用的法律，包括《反回扣法》、《斯塔克法》、《虚假报销法》、各种民事罚款条例和判处资格条款，其中最重要和应用最广泛的是联邦《虚假报销法》。在联邦政府宏观调控下，各州政府对州管辖范围内的医疗行业进行单独管理，在医疗保险反欺诈方面，各州单独制定适用于各州的反欺诈法律制度及组织。此外，州医疗保险执法机关也使用州《反不正当竞争法》来纠正和禁止医疗保险欺诈和滥用。其中，针对由联邦政府和州政府共同资助的医疗保险计划（如医疗补助计划）的欺诈行为会受到州法律和联邦法律共同制裁，而且大多数州的医疗保险反欺诈法律比联邦医疗保险反欺诈法律更严厉。联邦和各州制定的反欺诈法律从不同角度可分为民事责任、刑事责任和行政责任，由此构成反欺诈法律制度。
（一）民事法律责任方面，《1981年综合预算平衡法》规定欺诈报销行为每次可处2000美元的民事处罚。《虚假报销法》对故意提交虚假支付材料的行为进一步明确，违法者可按照损失金额的3倍赔偿，并处以5500~11000美元的罚款。该法特别规定了检举人条款，如果检举人单独提起诉讼，则检举人可获得该欺诈案件最终追缴损失的25%~30%，如果检举者只告发，案件调查由政府参与，则检举者可获得该欺诈案件最终追缴损失的15%~25%。《斯塔克法》禁止医生利用职务上的便利，将病人转介绍给与其有经济利益关系的相关医疗机构。转介绍的行为会导致医疗服务的过度使用，促使医疗费用上升，同时限制其他机构竞争。该法对医生在此过程获得高额薪资的欺诈性行为进行规定，违反该法将受到的民事制裁有：对有关服务拒绝付款，要求退还违法所得，要求按每一医疗项目或服务支付金额3倍赔偿，并处以1.5万美元的罚款，如医生或机构故意采取措施规避该法，每次将被处以高达10万美元的罚款。《社会保障法》对掩盖实际信息及未经授权进行索赔支付等欺诈行为规定了民事责任内容，具体按每一服务项目罚款1~5万美元，并按照涉案金额的3倍赔偿。
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