江西永新县医保局认真组织定点医疗机构监管调研

　　为适应新常态下医疗保险监管、加强定点医疗机构动态管理、进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为，将医疗保险监管由事后审查变为事前预防、事中控制、事后查处，变被动为主动，对定点医疗机构实行全程监督，保证医保工作健康可持续发展，永新县医保局近期组织开展了定点医疗机构监管调研活动。

　　一、加强“事前防范”，建立不敢违规的惩戒机制。一是要加强对参保人员的政策宣传；二是要树立保障意识和费用意识；三是要推进定点医疗机构内控机制的建设；四是要完善医保信息系统实现全程实时监控。

　　二、完善“事中监管”，建立不能违规的防范机制。一是要严格结算程序，医疗保险费用的支出管理是关键环节，采取“总量控制、定额管理、部分病种实行单病种管理、超支共担”的结算办法，认真审核收费价格和各项费用合理性，对不按时上报材料的，当月不予结算；材料不全的，补齐材料后再结算。二是要建立健全定点医疗机构的监管制度，加强对定点医疗机构的规范管理，进一步完善和修正相关规章制度，严格执行统一的定点医疗机构服务协议，对发生违规骗保行为的实行一票否决制。三是要切实加强医保干部队伍建设，提高医疗保险机构监督效率。建立一支具有业务能力强适应医保工作发展需要的较高素质的人才队伍。

　　三、严格“事后查处”，建立不易违规的保障机制。要严格查处违规行为，采取“点面结合”的监管办法，在做好日常审核和稽查的同时，充分利用计算机信息管理系统筛查出疑点数据，结合定点医疗机构财务数据分析后，确定重点稽查目标，有针对性地组织稽查人员重点深入调查，通过暗访、走访慰问参保住院病人等方式，及时发现定点医疗机构执行医保政策的异常动态，对违反规定的定点医疗机构按照有关规定予以严肃处理。

　　加强医疗保险监督服务机制，做到事前预防、事中监管、事后查处以实现控费和保质的功能均衡可以有效加强定点医疗机构监管有效地遏止医疗保险违规行为的蔓延，建立一个有序竞争的医疗环境，推动医疗保险定点医疗机构监督服务管理水平。