多方听取意见严格审核把关——对门诊特殊病报销政策的思考

□杨亮亮

　　门诊特殊病报销政策是指，为了发挥医疗保险作用，满足长期患慢性疾病、需长期用药参保患者的基本医疗需求，减轻其医疗费用负担，对一些特定的、不需要住院，且门诊医疗费用较高参保患者医疗费用报销的政策规定。符合特殊病种门诊医疗条件的参保人员，其门诊用药费用按一定报销比例或定额，由医保统筹基金予以报销。

　　也就是说，这些特殊病的参保患者虽然没有住院治疗，但对他们因患特殊疾病治疗产生的医疗费用，可以按照住院治疗费用对待。这样的规定，是对患特殊疾病参保人员的一种特殊政策，不仅保障了慢性病参保患者的健康权，而且提高了医疗资源的利用效率。

　　实践证明，门诊特殊病报销政策，缓解了慢性病参保患者的经济负担， 保障了他们的医疗需求，是医疗保险政策的重要组成部分。但是，在实际过程中，一些地方由于多种因素，致使该政策存在不完善之处，主要表现在以下几个方面：

　　一是门诊特殊病报销政策不完善。当前，门诊特殊病在资格审批准入方面有明确规定，但对有些门诊特殊病治愈后或门诊特殊病参保患者住院后，是否取消其门诊特殊病资格没有相关规定，存在一定的弊端。

　　另外，对门诊特殊病参保患者监管难。由于特殊病参保患者在门诊治疗检查，医保监管主要集中在资格审批和费用核算上，对治疗中的跟踪管理缺失，监管不到位，致使医患合谋，存在弄虚作假行为。门诊特殊病报销政策对病种和病情程度有明确的规定， 但有些病情轻微或病种不符的参保人员，为了被纳入门诊特殊病范围，通过不法手段与主治医生合谋， 伪造虚假的诊断证明等资料， 蒙骗审核。比如，诊断证明显示，参保患者为糖尿病并发肾病，但是尿常规无尿蛋白，各项指标正常。

　　二是药物适用范围及检查范围难以划分。在满足门诊特殊病参保患者治疗需求的前提下，如何避免过度用药和检查， 是困扰医保工作者的一个难题。疾病的治疗讲求系统性、全面性和预见性，反映在实际操作中主要体现在控制或消除病因、缓解或消除症状、预防或治疗并发症。比如，高血压参保患者服用阿司匹林后，胃肠道症状需要使用抑酸药物和胃黏膜保护剂；长期服药引起肝损坏需要使用护肝药物；心脑血管病患者需要使用中成药、中草药等等，这些辅助药物是否能够被纳入门诊治疗特殊病费用报销，目前很难确定划分。

　　三是部分参保人员存在投机行为。一些门诊特殊疾病具有家族遗传的特点，比如，高血压、糖尿病等。有的门诊特殊病参保患者在满足自己用药的同时给家人搭车购药， 一人患病全家吃药。 另外，有的门诊特殊病参保患者超量购药后，将多余的药品卖给他人从中牟利。这些不当行为，导致了医保基金流失。

　　为了维护门诊特殊病政策的严肃性，保障基金合理支出，应采取以下对策：

　　首先，在制定门诊特殊病政策过程中，要多听取专家及基层医保经办人员的意见，使门诊治疗特殊病政策更具科学性、 操作性。 将一些治疗周期长、花费大的疾病纳入门诊治疗特殊病种，严格界定病情级别和程度， 将病情轻微的剔除在外。 另外，要根据各病种门诊费用的不同，在精算的前提下划定各病种年度报销的封顶线，实行动态调整。

　　其次，要严格审核申报资料。医保部门在审批门诊特殊病过程中，要将权威的第三方医疗专家纳入审批小组成员，对存在疑问的申报资料，通过查阅病历、询问主治大夫等办法，进一步核实参保患者的病情， 将真正符合条件的参保患者纳入其中。同时，要严格划分、界定门诊特殊病的用药及检查范围， 明确辅助用药、 中草药、 中成药， 以及CT、 核磁共振等大型检查的条件， 确保参保患者在得到有效治疗的前提下，避免因过度用药和检查造成医保基金流失。医保部门在审批时，要将治疗中的不当用药和检查剔除出去，以免在今后报销时造成参保患者与医保经办机构的矛盾。

　　最后，要严格审核费用票据。工作人员要对照治疗计划，仔细比对门诊特殊病参保患者的实际购药量、检查次数，对一些超量购药及检查的门诊特殊病参保患者，建议取消其资格；对一些昂贵的药品，要按照治疗需要实行少量分段配给。同时，要对门诊特殊病参保患者资格进行定期复核，特别是一些患早期肿瘤、可治愈疾病的门诊特殊病参保患者要重点复核，当疾病治愈不需要门诊治疗时，要取消其门诊特殊病资格，避免基金流失。

　　相信，随着经济社会的不断发展、医保政策的不断完善，参保人员的待遇水平也会不断提高。门诊特殊病报销政策无论是对保障参保者的基本医疗，还是对医保基金更好发挥效用，都是有着一定作用的。通过完善门诊特殊病报销政策，定会发挥其应有的作用。　（作者单位：甘肃省天水市麦积区医保中心）