江西省万安县四两拨千斤加强医保监管

　　为减少医保监管的盲目性，万安县医保局主要就医保定岗医师、挂床住院、异地就医、总额控制等关键环节加强监管，起到四两拨千斤的作用，督促医师为参保患者合理用药、因病施治，控制医疗费不合理增长，管好百姓的救命钱。

　　在监管对象上，加强医保第一守门人的定岗医师的管理。该局下发了对医院、医生的管理方案，明确界定哪些问题是违规，受到什么处罚，对医保定岗医生实行积分制管理，根据违规程度给予不同程度的扣分，协议期内累计扣分达到10分、15分、20分以上的，分别给予暂停医疗保险服务3个月、6个月和终止协议并取消定岗医师资格的处理。这种管理，杜绝了医生随意放宽出入院指征和大检查、大处方、诱导参保人员过度消费等违规行为的发生。

　　在监管环节上，主要就浪费大量医保基金的挂床住院违规行为和异地就医大额医疗费加强监管。他们按照城镇医保监督委员会的要求，每周两次组织医保监管和稽查人员到各医院进行挂床住院专项检查，检查医师是否为患者放宽出入院标准以及病人在院情况，督促病人按规定住院，目前，该县定点医院挂床住院的现象明显减少。同时，对外加强异地就医费用的审核，防止骗保行为的发生，把好异地就医审核关，严格审核异地就医结算申报的资料凭证，并认真核查其信息和费用的真实性，包括发票真实性等，对费用超过1万元以上费用，主要通过向就诊医院发协查函、电话咨询等形式，对住院病人的姓名、疾病、住院时间及医疗费金额进行调查核实，并对高额医疗费委托承办大病的保险公司给予帮助调查等办法，防止利用假发票套取医保基金，经过认真的核查，今年查处利用假身份证、户口薄参保骗保，以亲戚的名义套取医保基金以及伪造医疗文书和假发票3起骗保案例。今年拒付违规医疗费40万元，追回诈骗医保基金20余万元。

　　在付费方式上，由以前按项目付费改为总额预付，严把医疗费用支付关口。去年3月份始，该县对就诊人数多、医疗费支付比重大的县人民医院和县中医院实行总额预付的结算付费方式，按照“结余留用、超支分担”的原则，将医疗费用控制权交给医院，增强了医院控费意识和自我管理的能力。自去年该县两家医院实施总额控制付费方式以来节省医保基金100余万元。（万安县医疗保险局 温桂秀）